uszkodzenie odbyt i pęcherza, pielęgniarstwo, studia pielęgniarstwo [ Pobierz całość w formacie PDF ]
FOLIUM
Urazowa podotrzewnowa perforacja odbytnicy i pęcherza moczowego
LUBLIN 2005
127
Adam Bysiek, Wojciech Górecki, Mirosław Krysta, Ireneusz Honkisz, Anna Taczanowska
URAZOWA PODOTRZEWNOWA PERFORACJA ODBYTNICY I PĘCHERZA
MOCZOWEGO
Z Kliniki Chirurgii Dziecięcej CM UJ w Krakowie
Kierownik: doc. dr hab.
A. Bysiek
Słowa kluczowe: uraz, perforacja odbytnicy, perforacja pęcherza moczowego.
Autorzy prezentują 7letniego chłopca leczonego z powodu pourazowej, podotrzewnowej perforacji odbytnicy i
pęcherza moczowego Omówiono trudności diagnostyczne oraz zasady postępowania z dzieckiem po penetrującym
urazie okolicy krocza.
WSTĘP
zgłaszało pobolewania podbrzusza, trud
ności w oddaniu moczu. Badaniem fizy
kalnym stwierdzono niewielką tkliwość
podbrzusza i przedniej ściany odbytnicy
oraz niewielkie otarcie okolicy odbytu.
Chłopiec oddał kilka mililitrów moczu,
makroskopowo niezmienionego. Wykona
no USG jamy brzusznej, w którym poza
nadmiernie wypełnionym pęcherzem mo
czowym nie stwierdzono innych zmian. Po
założeniu cewnika do pęcherza moczowe
go zauważono pęcherzyki powietrza. W
badaniu ogólnym moczu stwierdzono pro
teinurię 0,74g/l (+), ketonurię (+), obec
ność około stu świeżych erytrocytów oraz
3040 leukocytów w polu widzenia. Zde
cydowano o wykonaniu cystografii. Po po
daniu kontrastu do pęcherza moczowego
stwierdzono obecność powietrza w pęche
rzu moczowym (ryc.1). Rektoskopia po
twierdziła rozpoznanie. Na przedniej
ścianie odbytnicy, w odległości około 3 cm
od linii skórnej stwierdzono ranę średnicy
0,5 cm, którą po przepłukaniu zaopatrzo
no szwami pojedynczymi. W dalszym prze
biegu hospitalizacji zdecydowano o rozpo
częciu żywienia pozajelitowego oraz zasto
sowaniu antybiotykoterapii w celu osłony
miejsca perforacji. Pozostawiono cewnik
w pęcherzu moczowym. Stan ogólny dziec
ka uległ stopniowej poprawie. Przez cały
Urazy odbytnicy i pęcherza moczowego
zazwyczaj są częścią składową rozległego,
tępego urazu wielonarządowego i wielo
miejscowego (urazy komunikacyjne, upad
ki z dużej wysokości, urazy z towarzyszą
cym złamaniem miednicy) [1]. Do urazów
jelita grubego może dojść od strony jego
światła np. w uszkodzeniach jatrogennych
po zabiegach endoskopowych, przy odpro
wadzaniu wgłobienia środkiem cieniującym
lub kontrastem. Często do urazów odbyt
nicy u noworodków dochodzi podczas za
kładania termometru. Do rzadkości należą
obrażenia po ranach kłutych, powstające
zazwyczaj podczas zabaw, wiążące się z ura
zami krocza i pośladków, przy których może
dojść do uszkodzenia układu moczowego
[1, 2, 3, 4]. W każdym przypadku należy brać
pod uwagę możliwość nadużyć seksualnych.
OPIS PRZYPADKU
Chłopiec 7letni przeniesiony do Kliniki
Chirurgii Dziecięcej Uniwersyteckiego
Szpitala Dziecięcego ze szpitala rejonowe
go z powodu pourazowego zatrzymania mo
czu. Ustalono, że kilkanaście godzin wcze
śniej chłopiec usiadł na metalowym pręcie,
który próbował wbić do ziemi. Dziecko
ROCZNIK DZIECIĘCEJ CHIRURGII URAZOWEJ 9 (XXXIII)
128
A. Bysiek, W. Górecki, M. Krysta, I. Honkisz, A. Taczanowska
okres pobytu w szpitalu chłopiec nie gorącz
kował. Dietę doustną rozpoczętą w 10 do
bie po zabiegu stopniowo rozszerzano. W
kontrolnych badaniach ogólnych moczu
początkowo stwierdzano krwinkomocz. W
kolejnych badaniach mocz uległ oczyszcze
niu. W 14 dobie po zabiegu usunięto cew
nik z pęcherza moczowego. Początkowo
chłopiec zgłaszał dolegliwości dysuryczne,
które ustąpiły po kilku dniach. W kontrol
nej rektoskopii stwierdzono prawidłowe
gojenie się rany. Dziecko zostało wypisane
do domu po 22 dniach w stanie ogólnym
dobrym, bez dolegliwości.
OMÓWIENIE
Urazy jelita grubego i pęcherza moczo
wego można podzielić na wewnątrzotrzew
nowe, zewnątrzotrzewnowe oraz kombino
wane. W obrażeniach wewnątrzotrzewno
wych bóle brzucha nasilają się w miarę upły
wu czasu oraz stosunkowo szybko pojawiają
się objawy zapalenia otrzewnej oraz obja
wy septyczne. W uszkodzeniach wewnątrz
otrzewnowej części pęcherza moczowego
pojawia się zaciek moczowy z następowym
powiększeniem obwodu brzucha. Uszko
dzenia części zewnątrzotrzewnowej pęche
rza moczowego powodują głównie dolegli
wości bólowe podbrzusza, często występują
trudności w oddawaniu moczu i krwiomocz.
Zaciek moczowy może pojawić się na kro
czu, worku mosznowym i udzie. W obraże
niach odbytnicy często występuje ostry ból
z uczuciem parcia na stolec oraz obecność
świeżej krwi w jej świetle. W diagnostyce
uszkodzeń odbytnicy i pęcherza moczowe
go obowiązuje dokładne badanie brzucha,
miednicy i krocza, łącznie z badanie
per rec
tum
. U każdego dziecka należy wykonać
przeglądowy radiogram jamy brzusznej
łącznie z miednicą, pozwalający stwierdzić
obecność wolnego powietrza w jamie
otrzewnowej lub pęcherzu moczowym czy
obecność ciał obcych. W przypadku stwier
dzenia obecności powietrza w pęcherzu mo
czowym wskazana jest cystouretrografia. Je
żeli dziecko nie może oddać moczu należy
wykonać cewnikowanie pęcherza moczowe
go. Gdy istnieją trudności z jego założe
niem, podejrzewając równocześnie uszko
dzenie cewki moczowej należy zawsze wy
konać uretrografię wstępującą. W urazach
pośladków i krocza oraz odbytu wykonuje
się rektoskopię, a u dziewczynek wagino
skopię w znieczuleniu ogólnym z równocze
snym chirurgicznym zaopatrzeniem obra
żeń. Jeżeli podczas rektoskopii stwierdza się
perforację odbytnicy do wolnej jamy
otrzewnowej należy wykonać laparotomię
z kontrolą narządów jamy brzusznej. Obo
Ryc. 1. Cystografia − rzut boczny − poziom płynu
Fig. 1. Cystography − fluid level
Urazowa podotrzewnowa perforacja odbytnicy i pęcherza moczowego
129
wiązuje podanie antybiotyków o szerokim
zakresie działania. Często zaleca się stoso
wanie drenażu przez kanał zranienia. W
przypadku zastarzałych i rozległych ran
należy wykonać sztuczny odbyt na okrężni
cy esowatej [1].
zu nie wyklucza obecności poważnych ob
rażeń narządów wewnętrznych. Rozległość
urazu zależy od wielkości, siły i kierunku
działania penetrującego przedmiotu. Do
kładność przeprowadzonego wywiadu, ba
dania fizykalnego oraz dodatkowej diagno
styki ma decydujący wpływ na dalszy prze
bieg leczenia i ewentualny zakres powikłań
związanych z opóźnieniem rozpoznania i
rozpoczętego leczenia.
WNIOSKI
Penetrujące urazy okolicy krocza wystę
pują rzadko, ale mogą mieć poważne kon
sekwencje. Brak zewnętrznych śladów ura
PIŚMIENNICTWO
1.
Grochowski J
.: Urazy u dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000.
2.
Grisoni E.R., Hahn E., Marsh E., Volsko T., Dudgeon D
.: Pediatric Perineal Impalement Injuries. J. Pediatr.
Surg., 2000, 35 (5), 702.
3.
Beiler B.H., Zachariou Z., Daum R
.: Impalement and Anorectal Injuries In Childhood: A Retrospective
study of 12 Cases. J. Pediatr. Surg., 1998, 33 (8), 1287.
4.
Haut E.R., Nance M.L., Keller M.S., Groner J.I., Forg H.R., Kuhn A., Tuchfarber B., Garcia V., Schwab C.W.,
Stafford P.W
.: Management of Penetrating Colon and Rectal Injuries in the Pediatric Patient.
Adam Bysiek, Wojciech Górecki, Mirosław Krysta, Ireneusz Honkisz, Anna Taczanowska
TRAUMATIC EXTRA PERITONEAL PERFORATION OF THE RECTUM
AND URINARY BLADDER
Key words: trauma, rectal perforation, urinary bladder perforation.
The authors describe the case of 7yearold boy with rectum and urinary bladder perforation post impale
ment injury. The aim of this article is to discuss common diagnostic problems in patients with perineal impale
ment injuries.
Adres autorów:
Klinika Chirurgii Dziecięcej CM UJ
ul. Wielicka 265
30663 Kraków
[ Pobierz całość w formacie PDF ]