Uwarunkowania uzasadniające wdrożenie programu fluorkowania mleka wPolsce, Stomatologia - materiały do ... [ Pobierz całość w formacie PDF ]
Czas. Stomatol., 2008, 61, 2, 114-124
© 2008 Polish Dental Society
Uwarunkowania uzasadniające wdrożenie programu
fluorkowaniamlekawPolsce*
The argumentation confirmingtheneedtoimplementmilk
fluoridationprogrammeinPoland
Franciszek Szatko
1
, Magdalena Wochna-Sobańska
2
, Danuta Chlebna-Sokół
3
,
Andrzej Sapota
4
Z Katedry Higieny i Epidemiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
1
– Kierownik Katedry: dr hab. n.
med.
F. Szatko;
Z Katedry Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
2
Kierownik Katedry: prof. dr n. med.
M. Wochna-Sobańska;
Z Kliniki Propedeutyki Pediatrii i Chorób
Metabolicznych Kości Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
3
– Kierownik Katedry: prof. dr n. med.
D.
Chlebna-Sokół
; Z Zakładu Toksykologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
4
– Kierownik Katedry: prof.
dr n. med.
A. Sapota
Summary
Introduction:
The incidence of caries in the
population of Polish children, particularly at
preschool age, is one of the highest in Europe.
Moreover, Poland’s territory has got very low/zero
level of fluorine in drinking water, whereas the
optimum concentration should stand at 0.5-1.0 mg/l.
Aim of the study:
To analyse the unfavourable
social, economic, organizational and cultural
factors responsible for the increased incidence of
caries and to present such a preventive programme
which today would be feasible to implement.
Materials and methods:
Following the WHO
guidelines, steps have been taken to introduce a
health program of milk fluoridation.Accordingtothe
3-year programme, about 6000 children attending
120 schools and kindergartens of the Lodz region
for 180 days will have a glass of sodium fluoride-
enriched milk in concentration between 1.5-5.0 mg/l.
Conclusions:
Milk fluoridation programme takes
into account the analysis of the Polish system
conditioning, total health safety of the children
qualifiedfortheprogramme.
Streszczenie
Wprowadzenie:
zapadalność na próchnicę w po-
pulacji polskich dzieci, szczególnie przedszkolnych,
jest jedną z największych w Europie. Ponadto na te-
renie niemal całej Polski utrzymuje się bardzo niski/
zerowy poziom fluoruwwodziepitnej,podczasgdy
jego optymalny poziom powinien wynosić 0,5-1,0
mg/l.
Cel pracy:
analiza niekorzystnych uwarunkowań
społecznych, ekonomicznych, organizacyjnych i kul-
turowych wpływających na zapadalność na próch-
nicę oraz zaproponowanie takiego programu profi-
laktycznego, który będzie możliwy do wdrożenia.
Materiał i metody:
uwzględniając stanowisko ŚOZ
podjęto prace wdrożeniowe dotyczące programu
zdrowotnego polegającego na wzbogacaniu mleka
fluorem.Planujesię,żeprzez3lataokoło6000dzie-
ci ze 120 szkół i przedszkoli makroregionu łódzkie-
go przez 180 dni w roku będzie pić szklankę mleka
wzbogaconego fluorkiem sodu o stężeniu 1,5 -5,0
mg F/l mleka.
Podsumowanie:
w programie fluorkowania mleka
uwzględnione będą z jednej strony wyniki analizy
polskich uwarunkowań systemowych, z drugiej peł-
ne bezpieczeństwo zdrowotne dzieci zakwalifikowa-
nych do programu.
KEYWORDS:
dental caries prevention, dental health programmes,
milk fluoridation,systemconditioningoforalhealth
status
HASŁA INDEKSOWE:
profilaktykapróchnicyzębów,stomatologicznepro-
gramy zdrowotne, fluorkowaniemleka,systemowe
uwarunkowania stanu zdrowia jamy ustnej
*Artykuł opracowano w ramach pracy własnej nr 502-16-512. Uniwersytet Medyczny w Łodzi.
114
2008, 61, 2
Program fluorkowaniamleka
Wprowadzenie
Z drugiej jednak strony, we wszystkich pol-
skich pracach oceniających stan zdrowotny
uzębienia, a szczególnie dzieci przedszkol-
nych, formułowane są jednoznaczne twierdze-
nia typu: „konieczne jest pilne wdrożenie dzia-
łań profilaktycznych”, „należy zintensyfiko-
wać profilaktykę”,„bardzopilnienależyzwró-
cić szczególną uwagę na zorganizowaną pro-
filaktykę”, „istnieje konieczność stworzenia
skutecznego programu promocji, profilaktyki
i opieki stomatologicznej” [5, 19, 21, 22].
Jednak w niewielu pracach są podejmowane
próby chociażby przybliżenia odpowiedzi na
kluczowe pytanie: jaki stomatologiczny pro-
gram profilaktycznymaszansenawdrożenie
i skuteczność w polskich uwarunkowaniach
[16, 17,18 ]. Stąd istnieje potrzeba podjęcia
dyskusji nad autentycznym profilaktycznym
programem stomatologicznym, tj. wielolet-
nim, ogólnokrajowym, mającym akceptację
naukowego środowiska stomatologicznego i
pediatrycznego, wypracowaną metodologię i
stałe źródła finansowania.Zatymprzemawia-
ją niżej wymienione przesłanki.
Wyniki badań socjoepidemiologicznych, za-
równo o charakterze ogólnopolskim, jak i mię-
dzynarodowym [5, 10, 21, 22], obligują do sta-
wiania następujących pytań:
– jakie są uwarunkowania odpowiedzialne
za to, że statystyczne polskie dziecko w
wieku 6 lat ma ponad 5 zębów dotkniętych
próchnicą, podczas gdy jego rówieśnik w
krajach rozwiniętych cywilizacyjnie zale-
dwie jeden (tab. 1),
– jakie zorganizowane działania (stomato-
logiczne programy profilaktyczne)mogą
być wdrożone w obecnej – bardzo trudnej,
polskiej rzeczywistości; społecznej, eko-
nomicznej, organizacyjnej i kulturowej w
celu ograniczenia tak dużej zapadalności
na próchnicę?
W polskim modelu opieki dentystycznej
działania profilaktyczne sprowadzały się
zwykle do dwu lub 3-letnich akcji (lakowanie
bruzd, stomatologiczna edukacja w ramach
nauczania początkowego, grupowe szczotko-
wanie zębów preparatami zawierającymi flu-
or, dentobusy), czy nawet wieloletnich dzia-
łań, mających cechy autentycznego programu
(fluorkowanie wody pitnej we Wrocławiu i
innych ośrodkach). Pomimo dużego zaanga-
żowania autorytetów stomatologicznych, wy-
żej wymienione przedsięwzięcia – nazywane
początkowo „programami”– przekształcały
się w krótsze lub dłuższe akcje ze wszyst-
kimi negatywnymi skutkami typowymi dla
działania, jakim jest akcja. Los wspomnia-
nych działań, a nawet pojawiająca się kryty-
ka pod adresem ich autorów, utwierdza pol-
skie środowisko stomatologiczne w destruk-
cyjnym przekonaniu, że w obecnych bardzo
trudnych uwarunkowaniach żaden program
profilaktycznyniemożebyćwdrożonyisku-
tecznie prowadzony.
Zła sytuacja epidemiologiczna
Wskaźniki zapadalności na próchnicę u dzie-
ci, gromadzone w minionym czterdziestoleciu,
poczynając od ogólnopolskich badań z pierw-
szej połowy lat 70-tych XX w., przez pierw-
szy i drugi etap Międzynarodowych Badań
Stomatologicznych, badanie Stanu Narządu
Żucia Polskiej Populacji w 1995 r., a szcze-
gólnie prowadzony od 1997 r. Ogólnopolski
Monitoring Stanu Zdrowia Jamy Ustnej i Jego
Uwarunkowań wskazują na zły lub bardzo zły
stan uzębienia, szczególnie dzieci w wieku
przedszkolnym [5, 19, 21, 22].
Wartość wskaźnika puwz+PUWZ dla 6-let-
nich dzieci utrzymuje się na jednakowo bardzo
złym poziomie (tab. 1). Stwierdzenie eksperta
ŚOZ – prof.
Marthalera
sprzed 11 lat, że war-
115
F. Szatko i in.
Czas. Stomatol.,
Tabela 1. Wartości wskaźników puwz i PUWZ w populacji 6-letnich dzieci w latach 1999-2005
1999
2003
2005
P
U
W
P
U
W
P
U
W
0,2
0,0
0,0
0,2
0,0
0,0
0,1
0,0
0,0
PUW 0,2
PUW 0,2
PUW 0,1
puw 5,3
puw 5,4
puw 5,4
dzieci wolne od próchnicy w %
12,6
12,2
13,0
Tabela 2. Wartości wskaźnika PUWZ w populacji 12-letnich dzieci w latach 1999-2005
1999
2003
2005
P
U
W
P
U
W
P
U
W
2,3
0,1
1,6
2,0
0,1
1,8
1,5
0,1
1,7
PUW 4,0
PUW 3,9
PUW 3,3
PUWZ ≤ 3 – 55,7%
tość tego wskaźnika charakteryzującego pol-
skie dzieci „jest najgorsza w Europie”, pozo-
staje ciągle aktualne [10]. Wartość PUWZ w
ostatnich kilkunastu latach wśród 12-letnich
dzieci wykazuje tendencję spadkową, lecz i tak
jego wartość – 3,3 w 2005 r. według standar-
dów ŚOZ wskazuje na konieczność pilnej in-
terwencji o charakterze ogólnokrajowego pro-
gramu, tym bardziej, że względem zaledwie
56% 12-letnich dzieci został spełniony wymóg
– PUWZ ≤ 3 (tab. 2).
efekt zdrowotny) i dotychczasowa niska sku-
teczność szkolnej opieki dentystycznej, a tak-
że doświadczenia krajów rozwiniętych prze-
mawiają niewątpliwie za słusznością tej stra-
tegii. Jednak kraje, które nie mają gabinetów
stomatologicznych w przedszkolach i szko-
łach respektują podstawowy warunek wyni-
kający z faktu, że dzieci i młodzież do 16-18
r. życia należą do grupy szczególnej troski.
Pryncypialną zasadą tej przynależności jest
aktywna postawa publicznego sektora wzglę-
dem każdego dziecka
wyrażona komplekso-
wymi działaniami profilaktyczno-leczniczy-
mi [17, 23].
W polskim systemie wspomniane działania
reformatorskie, poza zamknięciem szkolnych
gabinetów stomatologicznych, nie spowodo-
wały jednak zauważalnych zmian organiza-
Niekorzystne uwarunkowania organiza-
cyjne
Działania opieki zdrowotnej prowadzone
od kilkunastu lat zmierzają do minimaliza-
cji przedszkolnej i szkolnej opieki stomato-
logicznej. Rachunek ekonomiczny (koszt→
116
 2008, 61, 2
Program fluorkowaniamleka
cyjnych gwarantujących większą osiągalność
opieki dentystycznej dla dzieci (nie wydzielo-
no godzin lub dni przyjęć tylko dla dzieci, nie
wprowadzono systemu motywującego leka-
rzy dentystów do zabiegów profilaktycznych
u dzieci, nie ma preferencji w pozyskiwaniu
środków finansowych na zakup wypełniaczy
bruzd, lakierów oraz preparatów fluorowych,
nie wdrożono prozdrowotnego programu edu-
kacyjnego w ramach nauczania początkowe-
go, nie zabezpieczono obsady etatowej lekarzy
dentystów w publicznym sektorze dla dzieci
zgodnie z wymogami ŚOZ) [11, 23].
Obecny, bardzo enigmatyczny zakres dzia-
łań profilaktycznychniemaklauzuliobligato-
ryjności oraz nie określa podmiotu(ów) bezpo-
średnio odpowiedzialnego(ych) za prowadze-
nie programu stomatologicznego na terenie
przedszkoli i szkół. Tylko nieliczni, aktywni
i emocjonalnie zaangażowani organizatorzy
opieki dentystycznej na poziomie wojewódz-
kim – najczęściej w osobie konsultanta woje-
wódzkiego ds. stomatologii wieku rozwojo-
wego – podejmują próby pozyskania z tereno-
wych instytucji pozarządowych bardzo ogra-
niczonych środków na finansowanie„jakiejś”
akcji. Jednak tego rodzaju działania mają nie-
wiele wspólnego z autentycznymi ogólno-
krajowymi i wieloletnimi programami den-
tystycznymi, obligatoryjnie prowadzonymi w
krajach rozwiniętych.
ty, tj. około 40 groszy, może być skierowane
na profilaktykęstomatologiczną.
Nie tylko najniższy w Europie odsetek pol-
skiego Produktu Krajowego Brutto (3,9%)
przeznaczany na ochronę zdrowia, jest przy-
czyną wspomnianych wyżej groteskowych
szacunków w zakresie finansowaniaewentual-
nych programów stomatologicznych. Również
polityka zdrowotna wskazuje, że nie należy
oczekiwać w najbliższym czasie przewarto-
ściowań w finansowaniu ochrony zdrowia,
a gdyby nawet do nich doszło, to hierarchia
problemów zdrowotnych zagrażających bez-
pośrednio życiu i zdrowiu Polaków (choroby
układu krążenia, nowotwory, cukrzyca, wy-
padki) ulokuje próchnicę na końcu listy pro-
blemów zdrowotnych.
Niska kondycja ekonomiczna społeczeń-
stwa i niski poziom świadomości prozdro-
wotnej
Doświadczenia krajów rozwiniętych wska-
zują, że skuteczność programów profilaktycz-
nych była i jest determinowana w pierwszej
kolejności możliwościami finansowymiiorga-
nizacyjnymi publicznego sektora opieki den-
tystycznej, a następnie rozwojem cywilizacyj-
nym społeczeństwa, do którego jest adreso-
wany dany program. Większość programów
wprowadzona w minionym 40-leciu, miała
charakter bierny [16, 17, 23]. Przedszkolak
lub uczeń nie ma większego wpływu na to, co
w ramach biernego programu otrzymuje (flu-
orkowaną wodę pitną, obligatoryjne programy
edukacyjne, obowiązkowe badania dentystycz-
ne, obowiązkowe stosowanie preparatów flu-
orowych w przedszkolu i szkole). Należy jed-
nak podkreślić, że klasyczne programy bierne,
np. fluorkowaniewodypitnej,pomimobardzo
dużej skuteczności obserwowanej od ponad 50
lat, spotykają się z dezaprobatą na korzyść pro-
gramów aktywnych, bezpośrednio motywują-
Niekorzystna dla polskiej stomatologii stra-
tegia w ekonomii ochrony zdrowia
Ze środków będących w dyspozycji
Narodowego Funduszu Zdrowia jest przezna-
czane zaledwie około 3% na całokształt dzia-
łań leczniczych i prewencyjnych związanych
ze stomatologią. Stanowi to około 20 PLN na
osobę/rok [16, 21, 22]. Kryteria, jakie funkcjo-
nują w polskim modelu ochrony zdrowia po-
zwalają oszacować, że zaledwie 2% ww. kwo-
117
F. Szatko i in.
Czas. Stomatol.,
cych jednostkę (rodzica) do świadomych wy-
borów i zachowań prozdrowotnych.
Za optymalną uznaje się indywidualną pre-
wencję profesjonalną, adekwatną do potrzeb
konkretnego dziecka, np. w zakresie optymal-
nego zapotrzebowania na fluor[6,11,23,24].
Ten indywidualny program wymaga jednak
od lekarza dentysty i pacjenta (rodzica) zna-
jomości m.in. poziomu fluoruwujęciuwod-
nym, z którego dziecko korzysta, dobowej ana-
lizy produktów spożywczych zawierających
związki fluoru, stężenia fluoru w używanej
paście, stężenia fluoruwpowietrzu.Osuma-
rycznym poziomie związków fluoruzww.źró-
deł informuje okresowo wykonywane bada-
nie moczu. Taki rodzaj profilaktykijestdrogi,
możliwy do stosowania w krajach o wysokim
rozwoju ekonomicznym i kulturowym.
Powyższą informację o światowych tenden-
cjach w zakresie stomatologicznych progra-
mów profilaktycznych należy skonfrontować
z polską rzeczywistością, w której np. oko-
ło 60% polskich rodzin świadomie rezygnuje
z leczenia stomatologicznego, nie wspomina-
jąc o profilaktycznymzpowodówekonomicz-
nych i niskiej świadomości prozdrowotnej [16,
19, 21, 22]. Na te niekorzystne zjawiska na-
kłada się bierność decydentów (instytucji pu-
blicznych) współodpowiedzialnych za rozwój
dziecka w wieku szkolnym. Wystarczy wspo-
mnieć, np. o przyzwoleniu kuratorów oświa-
ty, dyrekcji i pedagogów szkolnych, lekarzy
pediatrów lub lekarzy dentystów na funkcjo-
nowanie na terenie ponad 70% polskich szkół
sklepików szkolnych, które dostarczają dzie-
ciom głównie, albo wyłącznie kariogenne pro-
dukty [8, 9, 20].
cję próchnicy. Fluor bierze udział m.in. w re-
mineralizacji wczesnych uszkodzeń szkliwa,
w tworzeniu fluoroapatytów;ograniczazdol-
ność płytki bakteryjnej do produkcji kwasów.
Stężenie fluoruwwodziepitnejnatereniecałe-
go kraju – z nielicznymi wyjątkami – jest bar-
dzo niskie (rzędu 0,0-0,4 mg F/l). Światowa
Organizacja Zdrowia określa poziom optymal-
nego stężenia fluoru w wodzie pitnej w gra-
nicach 0,5-1,0 mg F/l. Równocześnie ŚOZ
w każdym dokumencie odnoszącym się do
próchnicy zębów rekomenduje stosowanie
związków fluoru – zarówno metodami egzo
jak i endogennymi, adekwatnie do uwarunko-
wań ekonomicznych, organizacyjnych i kultu-
rowych danego kraju [11, 23, 24].
Utrwalanie niekorzystnych wzorców ży-
wieniowych w wieku rozwojowym
Na bardzo niskie stężenie fluoruwwodzie
pitnej nakłada się uboga w związki fluoru,ale
za to wysoce kariogenna dieta [4, 8, 9, 14, 21,
22]. Wyniki badań nad żywnością i żywieniem
polskiego społeczeństwa, szczególnie w wieku
rozwojowym wskazują na niską konsumpcję
ryb morskich i czarnej herbaty, stanowiących
podstawowe naturalne źródła (poza wodą pit-
ną) zaopatrzenia organizmu w związki fluoru.
Równocześnie utrwala się wśród dzieci wzo-
rzec rezygnacji z picia herbaty na rzecz soków
wysokosłodzonych, a co gorsze, wielokrotne
ich popijanie w ciągu dnia.
Kolejne negatywne wzorce żywieniowe to:
wysoka konsumpcja produktów wysokoprze-
tworzonych, usposabiających do tworzenia
płytki nazębnej, nadmierna konsumpcja cu-
krów prostych względem złożonych, pojada-
nie między posiłkami, wychodzenie do szkoły
bez pierwszego śniadania z zamiarem później-
szej konsumpcji produktu typu fast food lub/
i zakup wysoce kariogennego produktu spo-
żywczego w sklepiku szkolnym.
Niski poziom fluoruwwodziepitnejidie-
cie
Optymalny poziom fluoru jest jednym z
głównych czynników warunkujących reduk-
118
[ Pobierz całość w formacie PDF ]