urazy ośrodkowego układu nerwowego, ZDROWIE-MEDYCYNA (HASŁO-112233), Ratownictwo Medyczne, Ratownictwo ... [ Pobierz całość w formacie PDF ]
16
Urazy ośrodkowego
układu nerwowego
Wielisław Papierz, Paweł P. Liberski
Urazy ośrodkowego układu nerwowego sta-
nowią poważny problem społeczny i ekonomi-
czny. W niektórych krajach częstość ich wystę-
powania wynosi powyżej 300 na 100 000 miesz-
kańców, a prawie połowa przypadków urazów
określanych jako ciężkie kończy się śmiercią
(Basso i wsp., 2001). W populacji poniżej 40.
roku życia urazy głowy stanowią w wielu krajach
najczęstszą przyczynę zgonów (Selecki i wsp.,
1982; Fakhry i wsp., 2004), a koszty leczenia
poważnie obciążają budżety opieki medycznej.
Pourazowe uszkodzenie OUN może mieć
charakter ogniskowy lub rozległy (rozlany).
Zmiany ogniskowe są zwykle następstwem bez-
pośredniego oddziaływania siły urazu na stru-
kturę kostną czaszki, połączonego z jej uszko-
dzeniem, natomiast zmiany rozlane powstają
przede wszystkim w związku z oddziaływaniem
na głowę sił, które powodują nagłą zmianę pręd-
kości (akceleracja, deceleracja), co prowadzi
z kolei do gwałtownego przemieszczania się
mózgowia w jamie czaszki. W wielu przypad-
kach spotyka się zmiany pourazowe ogniskowe
i rozległe.
Pourazowe uszkodzenia OUN przyjęto też
dzielić na pierwotne (powstające podczas lub
bezpośrednio po urazie) i wtórne. Do tych ostat-
nich zaliczane są zmiany o charakterze ogólno-
ustrojowym (niedotlenienie, obniżenie ciśnie-
nia tętniczego, zaburzenia elektrolitowe, hiper-
kapnia, podwyższona ciepłota) oraz wewnątrz-
czaszkowe (obrzęk i/lub zapalenie mózgu).
Wśród przyczyn urazów głowy należy wy-
mienić przede wszystkim wypadki komunika-
cyjne, a w dalszej kolejności wypadki w pracy i w
domu, w tym upadki z wysokości oraz incydenty
z użyciem broni. Należy ponadto pamiętać
o urazach powstających w następstwie utraty
przytomności, np. podczas napadów padaczki.
Pourazowe zmiany
ogniskowe
Krwiak nadtwardówkowy
Prawie zawsze krwiak nadtwardówkowy jest
następstwem urazu i prawie zawsze jest proce-
sem o ostrym przebiegu. U dorosłych źródłem
krwawienia jest zwykle uszkodzenie gałęzi tęt-
nicy oponowej środkowej związane ze złama-
niem kostnej pokrywy czaszki (najczęściej łuski
kości skroniowej). U dzieci, w związku ze znacz-
ną elastycznością kości, warunkiem wystarcza-
jącym jest wgłobienie lub deformacja pokrywy
czaszki.
Niekiedy krwiak nadtwardówkowy jest na-
stępstwem uszkodzenia jednej z zatok żylnych
lub żyły wypustowej. Objawy kliniczne w takich
sytuacjach są mniej „burzliwe” aniżeli w przypa-
dkach typowego, tzn. tętniczego źródła krwa-
wienia. Należy dodać, iż krwiakowi nadtwar-
dówkowemu mogą towarzyszyć inne rodzaje po-
urazowych zmian ogniskowych (najczęściej ro-
zerwanie lub stłuczenie mózgu).
Krwiak nadtwardówkowy (ryc. 16.1) jest
zwykle jednostronny i umiejscowiony poniżej
miejsca złamania kości czaszki. Wypływająca
krew odwarstwia oponę twardą. Obszar objęty
krwiakiem ma kształt soczewkowaty. Płynna
krew i skrzepy stanowiące jego zawartość, zaj-
667
 N
EUROPATOLOGIA
M
OSSAKOWSKIEGO
•
Rozdział
16
Ryc. 16.1.
Krwiak nadtwardówkowy. Skrzepy krwi
na podstawie czaszki.
łem krwotoku staje się uszkodzona zatoka żylna,
a w bardzo rzadkich przypadkach, po uszkodze-
niu opon miękkich, do przestrzeni podopono-
wej przedostaje się krew tętnicza z tętniczki/tęt-
niczek kory mózgu. Narażeni są głównie ludzie
w wieku podeszłym oraz osoby przewlekle na-
dużywające alkoholu, co jest związane z zani-
kiem mózgu, a także niemowlęta, bowiem w tym
wieku ściana żył mostkowych jest szczególnie
cienka.
Biorąc pod uwagę czas upływający od urazu
czaszki do pojawienia się objawów klinicznych,
przyjęto dzielić krwiaki podtwardówkowe na
ostre (do 3 dni), podostre oraz przewlekłe
(ponad 21 dni). Niektórzy autorzy odnoszą na-
zwę „przewlekły krwiak podtwardówkowy” do
przypadków, w których w obwodowej części
zmiany badaniem mikroskopowym stwierdza
się utkanie ziarniny. Krew gromadząca się po-
między oponą twardą i oponami miękkimi krze-
pnie, a krwawienie zazwyczaj ustaje samoistnie.
Krwiak podtwardówkowy (ryc. 16.2) przybiera
zwykle kształt owalny. Zawoje płaszcza mózgu
znajdujące się poniżej zostają spłaszczone (ryc.
16.3). Krew nie wypełnia jednak rowków mię-
dzyzawojowych. W przypadkach niewielkich
mując przestrzeń w jamie czaszki powodują
przemieszczenie mózgu i w konsekwencji wgło-
bienie (wklinowanie), co z kolei prowadzi nie-
rzadko do powstania wtórnych ognisk krwoto-
cznych w pniu (tzw. krwotok Durreta). W przy-
padkach rozległych a nieleczonych chirurgicz-
nie krwiaków nadtwardówkowych, wzrost ciś-
nienia śródczaszkowego powoduje często roz-
ległe nieodwracalne uszkodzenie mózgowia
w następstwie uogólnionego niedokrwienia.
Niewielkie krwiaki nadtwardówkowe nie
wymagają leczenia operacyjnego. Na podstawie
porównywania obrazów radiologicznych w ta-
kich przypadkach wykazano, iż w okresie pier-
wszych 10-14 dni po urazie krwiak nadtwardów-
kowy stale się powiększa, a całkowite uprzątnię-
cie krwi następuje po około 4-6 tygodniach
(Bullock i Teasdale, 1990).
W przypadkach nieleczonych chirurgicznie,
a nie kończących się zgonem, na powierzchni
opony twardej pojawia się wąskie pasmo ziarni-
ny, przekształcającej się następnie we włóknistą
tkankę łączną. W jej obrębie dochodzi niekiedy
do metaplazji kostnej.
Ryc. 16.2.
Rozległy krwiak podtwardówkowy (dzię-
ki uprzejmości prof. Paula Kleihuesa, Zu-
rych, Szwajcaria).
Krwiak podtwardówkowy
Ten rodzaj krwiaka powstaje najczęściej
wskutek tępego urazu czaszki. Podkreślić jed-
nak należy, że w części przypadków nie udaje się
wykazać związku przyczynowego z urazem.
Przemieszczanie się mózgu w następstwie od-
działywania sił związanych z urazem (akcelera-
cja, deceleracja) prowadzi do rozerwania naczy-
nia lub naczyń żylnych (żył mostkowych)
łączących sklepienie półkul mózgu poprzez
przestrzeń podpajęczynówkową i podtwardów-
kową ze światłem zatoki żylnej. Niekiedy źród-
668
Urazy ośrodkowego układu nerwowego
krwiaków, objawy kliniczne są nikłe, życie cho-
rego nie jest zwykle zagrożone, a interwencja
chirurgiczna zbędna, bowiem zawartość krwia-
ka zostaje w ciągu kilku dni uprzątnięta przez
komórki żerne. W bardziej rozległych, nieope-
rowanych krwiakach podtwardówkowych po
kilkudniowym okresie uprzątania krwi przez
makrofagi pojawia się ziarnina, tworząca „ziar-
ninową torebkę krwiaka”. Ziarninowanie postę-
puje od strony opony twardej. W ciągu kilku,
kilkunastu tygodni ziarnina przekształca się we
włóknistą tkankę łączną. Zorganizowany krwiak
przedstawia obraz pasma tkanki łącznej zrośnię-
tej z oponą twardą.
Dodatkowe, niewielkie nawet urazy głowy
zdarzające się w okresie organizacji krwiaka
podtwardówkowego, np. u alkoholików lub cho-
rych na padaczkę, stają się przyczyną ponow-
nych krwawień w następstwie uszkodzenia nie-
wielkich naczyń krwionośnych, w które obfituje
ziarninowa torebka krwiaka. Powtarzające się
krwawienia powodują powiększanie się krwiaka
i tworzenie kolejnych warstw otaczającej go to-
rebki.
Rozległość krwotoku podpajęczynówkowego
bywa różna, od niewielkiej, ograniczonej na
przykład do sąsiedztwa ogniska stłuczenia kory,
do tak znacznej, że krwotokiem objęta jest cała
powierzchnia mózgowia (ryc. 16.4.A, B). Krew
gromadząca się na powierzchni mózgowia wy-
pełnia również (w przeciwieństwie do krwiaka
podtwardówkowego) rowki międzyzawojowe.
Jej obecność wykryć można w płynie mózgowo-
-rdzeniowym.
Po kilkunastu godzinach od wystąpienia
krwotoku pojawiają się oznaki uprzątania wyna-
czynionej krwi. Cytologicznym świadectwem
uprzątania jest obecność w płynie najpierw gra-
nulocytów obojętnochłonnych (ryc. 16.5), któ-
rych liczba wzrasta w pierwszych dwóch do-
bach, a następnie komórek żernych, w których
cytoplazmie początkowo widoczne są fagocyto-
wane krwinki czerwone, a później ziarna hemo-
syderyny (przetworzonego barwnika krwi) (ryc.
16.6.A, B) i wakuole lipidowe. W obszarze obję-
tym uprzednio krwotokiem podpajęczynówko-
wym, jeszcze przez długi czas (nawet przez lata)
po uprzątnięciu krwi utrzymuje się żółto-
brunatne zabarwienie opon miękkich spowo-
dowane nagromadzeniem złogów hemosyde-
ryny.
Pourazowy krwotok
podpajęczynówkowy
Źródłem pourazowego krwotoku podpajęczy-
nówkowego są naczynia lub naczynie krwionoś-
ne leżące na powierzchni mózgu. Mogą też towa-
rzyszyć stłuczeniom mózgu. Należy dodać, że
pourazowy krwotok podpajęczynówkowy tylko
w nielicznych przypadkach jest zmianą odosob-
nioną, zazwyczaj bowiem współistnieje z innymi
ogniskowymi lub rozlanymi uszkodzeniami
układu nerwowego. Obecność krwi w przestrzeni
podpajęczynówkowej prowadzi nierzadko do
zmniejszenia przepływu mózgowego w następ-
stwie zaburzeń autoregulacji, co zwiększa ryzyko
wtórnego niedokrwienia mózgowia. Z kolei,
utrudnienie wchłaniania płynu mózgowo-rdze-
niowego spowodowane zablokowaniem przez
krwinki czerwone ziarnistości pajęczynówki mo-
że prowadzić do wodogłowia.
Pourazowy krwotok śródmózgowy
– pourazowy „krwiak
śródmózgowy”
Pourazowy krwotok śródmózgowy może sta-
nowić odosobnioną zmianę ogniskową (dotyczy
to głównie przypadków nie kończących się zgo-
nem), częściej jednak współistnieje z innymi
uszkodzeniami, zwłaszcza takimi jak krwiak
podtwardówkowy i/lub krwiak nadtwardówko-
wy, a także rozlane uszkodzenie istoty białej. Po-
wstaje zarówno w następstwie zamkniętych, jak
i otwartych urazów czaszki. Najczęściej bywa
umiejscowiony w istocie białej płata skroniowe-
go lub czołowego, a także w jądrach podstawy.
W obszarze objętym krwotokiem dochodzi do
zniszczenia utkania mózgu.
*
*
W polskich podręcznikach patomorfologii i w publikacjach polskich patomorfologów taki krwotok śródmózgowy określany jest mianem
ogniska krwotocznego, co oznacza krwotok niszczący tkanki. Nazwa „krwiak” stosowana jest natomiast dla krwotoków rozsuwających
tkanki, ale nie niszczących ich struktury oraz dla krwotoków do jam ciała. W piśmiennictwie „klinicznym” i to zarówno polskim, jak
i zagranicznym, a nawet w anglojęzycznych podręcznikach neuropatologii przyjęto określać krwotoki śródmózgowe mianem „krwiaków
śródmózgowych”.
669
[ Pobierz całość w formacie PDF ]