Upadki pacjentów geriatrycznych z nadciśnieniem tętniczym, Artykuły - Fizjoterapia [ Pobierz całość w formacie PDF ]
Marek Żak
1
, Barbara Gryglewska
2
PRACA ORYGINALNA
Katedra Rehabilitacji Klinicznej, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie
Klinika Chorób Wewnętrznych i Geriatrii
Collegium Medicum
Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Upadki pacjentów geriatrycznych
z nadciśnieniem tętniczym — ocena ryzyka
dokonywana po roku od upadku
Falls in hypertensive geriatric patients — risk assessment carried out
within one year of sustaining a fall
Summary
Background
Falls in the elderly population are a major
geriatric problem and they may be more often in the pres-
ence of cardiovascular diseases, especially hypertension.
The study aimed to assess potential risk of fall among eld-
erly hypertensives within one year of sustaining one.
Materials and methods
Throughout 2000
–
2004 the study
covered 88 patients (62 F, 26 M; age range: 78
–
95 years).
Potential risk of falls was assessed twice using the Tinetti
test, initially — within a week of sustaining a fall and then
again — within one year.
Results
In 30% of subjects potential risk of fall increased
(p = 0.002) within a year. Getting up into a fully upright
position and maintaining an immediate standing balance
proved the most risky postural shifts, adversely affecting
27% (p = 0.004) and 36% (p = 0.001) of the subjects,
respectively. Within one year potential risk of fall also
manifestly increased in 25% of subjects (p = 0.002) who
were nudged when standing fully upright, or who at-
tempted to turn around by 360°.
Conclusions
In a significant proportion of hypertensive
geriatic subjects potential risk of fall was found to have
increased within one year of sustaining one, whereas main-
taining a fully upright position carried by far greater risk.
key words: falls, elderly, hypertension, risk factors
Arterial Hypertension 2005, vol. 9, no 2, pages 112–117.
Wstęp
W okresie późnej starości (po 75 rż.) znacznie
wzrasta ryzyko uzależnienia chorego od otoczenia,
głównie w związku z pogorszeniem sprawności ru-
chowej [1–3]. Na ograniczenie sprawności wpływa
wiele starczych zmian w fizjologicznej kontroli stabil-
ności postawy i chodu oraz niedostateczna aktywność
ruchowa utrudniająca funkcjonowanie w środowisku.
Niebagatelne znaczenie mają także choroby wieku
podeszłego, które poprzez zmiany patofizjologiczne
i przez stosowane leczenie w znacznym stopniu mogą
wpływać na sprawność ruchową. Do najczęstszych
schorzeń w starości o podstawowym znaczeniu dla
sprawności chorego należą, poza schorzeniami ukła-
du kostno-stawowego, choroby układu sercowo-na-
czyniowego, zwłaszcza nadciśnienie tętnicze, choro-
ba niedokrwienna serca oraz jego niewydolność [1, 3].
Konsekwencją niskiej sprawności ruchowej oraz
chorób są upadki, które zalicza się do tak zwanych
wielkich problemów geriatrycznych [2]. Częstość
upadków rośnie z wiekiem i w dużym stopniu zależy
od charakteru ocenianej populacji. Wśród chorych ho-
spitalizowanych czy ambulatoryjnych nie są tak czę-
ste (20–33%) jak wśród rezydentów domów opieki
(ok. 50%). Najgroźniejszą konsekwencją upadków są
urazy, jednak upadek nawet bez groźnych następstw,
zwiększa ryzyko pogorszenia samodzielności chore-
go, uzależnienia od otoczenia oraz kolejnych upad-
ków [2, 4]. Jest to związane z tak zwanym zespołem
poupadkowym, czyli urazem psychicznym skojarzo-
nym z lękiem przed kolejnym upadkiem, co prowadzi
do ograniczenia aktywności fizycznej, a w konse-
kwencji również sprawności ruchowej.
Adres do korespondencji: dr Marek Żak
Katedra Rehabilitacji Klinicznej, AWF
Al. Jana Pawła II 78, 31–571 Kraków
tel.: (12) 683–11–34, 683–13–70, faks: (12) 683–13–00
e-mail: wrzak@cyf-kr.edu.pl
Copyright © 2005 Via Medica, ISSN 1428–5851
112
www.nt.viamedica.pl
1
2
Marek Żak, Barbara Gryglewska
Upadki starszych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym
Fizjologiczne zmiany starcze, predysponujące do
upadków, zależne od pogorszenia sprawności układu
nerwowego i mięśniowego oraz wzroku i słuchu, nasi-
la w znacznym stopniu obecność nadciśnienia tętni-
czego [2, 5, 6]. Nadciśnienie pogarsza już upośledzoną
z wiekiem funkcję baroreceptorów i kontrolę ciśnienia
tętniczego przy pionizacji, przyczynia się też, poprzez
zmiany naczyniowe, do pogorszenia wzroku i słuchu.
Ponadto prowadzi do zmian w autoregulacji krążenia
mózgowego, ze zwiększeniem wrażliwości na nagłe
spadki ciśnienia tętniczego. W wyniku powikłań nad-
ciśnienia: choroby niedokrwiennej serca i mózgu czy
niewydolności serca pojawiają się epizody zasłabnięć,
którym często towarzyszy upadek. Dodatkowo zagro-
żenie może stanowić stosowane leczenie przeciwnad-
ciśnieniowe [7, 8]. Wiele obserwacji potwierdza więk-
sze ryzyko upadków u starszych osób z nadciśnieniem,
zwłaszcza wśród pensjonariuszy domów opieki [1, 3].
Liczba obserwacji wśród ambulatoryjnych chorych
z nadciśnieniem tętniczym, zwłaszcza w zaawanso-
wanej starości, jest jednak ograniczona [5].
W celu określenia, w jakim stopniu narasta ryzy-
ko upadków u starszych chorych z nadciśnieniem
tętniczym w krótkoterminowej obserwacji oraz jakie
czynności ruchowe stwarzają największe zagrożenie
u osób, u których wystąpił upadek niepowikłany ura-
zem, dokonano oceny ryzyka w krótkim czasie i po
roku od epizodu.
że ryzyko upadków u danej osoby wzrasta 5-krotnie.
Test Tinetti wykonywano ponownie po 12 miesiącach,
uwzględniając jednocześnie dane z wywiadu dotyczą-
ce upadków w czasie rocznej obserwacji. Oceniano
zmianę ryzyka w całej grupie badanych oraz porów-
nano wyniki uzyskane u osób z nawracającymi upad-
kami z tymi, u których epizody upadków nie wystąpi-
ły w czasie rocznej obserwacji.
Wyniki opracowano statystycznie za pomocą pro-
gramu komputerowego Statgraphic for Windows,
wykorzystując dla określenia znamienności różnic
test
t
-Studenta oraz c
2
oraz nieparametryczny test
Wilcoxona, pomocny przy porównaniu par danych
z pierwszego i drugiego badania testem Tinetti.
Wyniki
Przebadano 88 osób (62 kobiety i 26 mężczyzn)
w wieku 78–95 lat. Charakterystykę badanej grupy
przedstawiono w tabeli I. U większości badanych
(54%) stwierdzono chorobę niedokrwienną serca, po-
nad 40% miało zaburzenia wzroku, u 1/3 występowa-
ły choroby układu kostno-stawowego, a także scho-
rzenia przewodu pokarmowego, natomiast u 1/5 cu-
krzyca. Duża grupa (31%) korzystała w czasie poru-
szania się z pomocy technicznych (laska). Średnio
stwierdzano 4 choroby towarzyszące, nic więc dziw-
nego, że średnia liczba stosowanych leków przekra-
czała 5 (4–8 leków). Wartości ciśnienia tętniczego nie
były w pełni kontrolowane, ale też liczba leków prze-
ciwnadciśnieniowych nie była zbyt duża.
W ciągu roku obserwacji wystąpiło znaczące
(p = 0,002) pogorszenie sprawności w teście Tinetti
ze wzrostem ryzyka upadku u 30% badanych. Szcze-
gólnie wyraźne zagrożenie upadkiem w badaniu
(tab. II, ryc. 1) dotyczyło czynności związanych
z koniecznością utrzymania równowagi bezpośred-
nio po wstaniu (36%), w czasie wstawania z miejsca
(27%) oraz w czasie obracania się o 360° i próby
trącania badanego (po 25%). Natomiast w czasie
chodzenia i siadania ryzyko po roku nie wzrosło.
W czasie rocznej obserwacji upadek wystąpił co naj-
mniej raz u 32% badanych, a u 25% odnotowano dwa
i więcej upadków. Po upadku 11% osób z tej grupy
znacznie ograniczyło poruszanie się. W konsekwencji
upadku u 19% pacjentów doszło do złamań, a u 27%
osób stwierdzono krwiaki podskórne, skręcenia oraz
inne drobne urazy. Zarówno pierwszy, jak i kolejne
upadki najczęściej zdarzały się w pokoju, toalecie,
łazience, korytarzu, przed budynkiem i na schodach.
Ponad 30% upadków wystąpiło w godzinach poran-
nych (5.00–10.00) oraz wczesnopopołudniowych
(14.00–16.00). Zdecydowanie najwięcej upadków (55%)
Materiał i metody
Badaniami objęto grupę ambulatoryjnych chorych
z nadciśnieniem tętniczym, u których w okresie ty-
godnia przed badaniem zdarzył się upadek niezwią-
zany z poważnymi powikłaniami urazowymi. Do
badania kwalifikowano chorych po 75. roku życia,
którzy wyrazili pisemną zgodę na udział w badaniu,
a ich stan fizyczny i psychiczny pozwalał na wyko-
nanie zaplanowanych testów. Obserwację prowadza-
no w latach 2000–2004.
Na początku u wszystkich badanych zbierano wy-
wiad dotyczący okoliczności upadku, towarzyszących
schorzeń, stosowanych leków, dokonywano pomiaru
ciśnienia tętniczego oraz określano ryzyko upadków
za pomocą testu Tinetti (
Performance Oriented Asses-
sment of Mobility
) [9]. W teście Tinetti ocenia się
16 cech, spośród których 9 pozwala na ocenę utrzy-
mania równowagi przy wykonywaniu różnych czyn-
ności, a 7 na ocenę chodu. Cechy ocenia się punktowo
i badany otrzymuje 2, 1 lub 0 punktów w zależności
od stopnia stwierdzanych nieprawidłowości. Wynik
poniżej 26 punktów wskazuje na istnienie ryzyka
upadków, a uzyskanie mniej niż 19 punktów oznacza,
www.nt.viamedica.pl
113
nadciśnienie tętnicze
rok 2005, tom 9, nr 2
Tabela I.
Charakterystyka badanych
Table I.
Baseline characteristics
(%)
40
Badana cecha
X ± SD (%)
35
36
Płeć (% K)
70
30
SBP [mm Hg]
145,6
± 6,3
25
27
25
25
20
DBP [mm Hg]
91,2
± 8,6
Liczba chorób współistniejących
4,1
± 1,6
15
Liczba stosowanych leków
5,3
± 2,8
10
Liczba leków hipotensyjnych
1,4
± 1,1
5
n = 32
n = 24
n = 22
n = 22
Choroba niedokrwienna serca (%)
54
0
Cukrzyca (%)
20
Utrzymanie
równowagi
Wstawanie
z miejsca
Obracanie
się o 360°
Próba
trącania
Choroby układu moczowego (%)
18
Choroby układu pokarmowego (%)
33
Rycina 1.
Czynności, w czasie wykonywania których nastąpił
istotny wzrost ryzyka upadków po roku od upadku
Figure 1.
The tasks during performance of which the risk of inci-
dental fall significantly increased within a year of sustaining one
Choroby układu oddechowego (%)
9
Choroby endokrynologiczne (%)
17
Schorzenia neurologiczne (%)
13
Schorzenia narządu ruchu (%)
37
miały nieco więcej schorzeń przewlekłych, stosowały
nieco więcej leków, ale mniej preparatów przeciwnad-
ciśnieniowych, co wiązało się także z nieco gorszą sku-
tecznością leczenia nadciśnienia tętniczego.
Schorzenia narządu wzroku (%)
43
SBP,
systolic blood pressure
, skurczowe ciśnienie tętnicze; DBP,
diastolic blood pressure
,
rozkurczowe ciśnienie tętnicze
odnotowano w trakcie zmiany pozycji z siedzącej na
stojącą (np. przy wstawaniu z łóżka lub krzesła). Do-
piero na dalszym miejscu znalazły się upadki, do któ-
rych doszło w trakcie chodzenia, ale zdarzały się one
prawie 2 razy rzadziej niż podczas zmiany pozycji.
Porównanie wyjściowo ocenianych parametrów
u osób, u których upadki wystąpiły, i u osób, u których
one nie wystąpiły w czasie rocznej obserwacji, wykaza-
ło, że osoby, u których częstotliwość upadków wzrosła
w ciągu roku, były zdecydowanie starsze i osiągały
niższą punktację w teście Tinetti (tab. III). Ponadto
Dyskusja
W badaniu wykazano, że w ciągu roku obserwacji
u chorych w zaawansowanej starości, u których do-
szło do upadku, ryzyko kolejnych upadków wzrasta
znacznie u blisko 1/3 badanych. Największe zagroże-
nie stanowią sytuacje z nieznacznym przemieszcza-
niem środka ciężkości, czyli zmiana pozycji ciała oraz
wykonanie obrotu. W ciągu roku u 1/3 badanych do-
szło do kolejnych upadków. Osoby te były wyraźnie
starsze i miały gorsze wyniki w teście Tinetti.
Tabela II.
Wyniki analizy statystycznej — zmiany ryzyka upadków
Table II.
Shifts in the risk of fall — statistical analysis
Wynik
Utrzymanie
Wstawanie
Obracanie się
Próba trącania
ogólny
równowagi
z miejsca
o 360°
badanego
Niezmienione ryzyko
62
56
64
66
66
Wzrost ryzyka
26
32
24
22
22
Liczba różnic dodatnich
0
0
0
0
0
Liczba różnic ujemnych
26
32
24
22
22
Oczekiwana liczba różnic
13
16
12
11
11
Parametr statystyki Z
3,32
3,01
2,84
2,66
2,66
Istotność statystyczna (p)
0,002
0,001
0,004
0,002
0,002
114
www.nt.viamedica.pl
Marek Żak, Barbara Gryglewska
Upadki starszych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym
Tabela III.
Porównanie podgrupy pacjentów, którzy doznali upadku w ciągu roku,
z podgrupą pacjentów, którzy nie doznali upadku
Table III.
Patients who sustained an incidental fall within a year versus those
who did not
Badana cecha
Z upadkiem
Bez upadku
w ciągu roku
w ciągu roku
(n = 28)
(n = 60)
Wiek (lata)
84,3 ± 9,03
79,2 ± 3,5*
SBP [mm Hg]
147,3 ± 12,02
135,2 ± 16,1
DBP [mm Hg]
92,1 ± 7,8
86,9 ± 8,8
Liczba stosowanych leków
5,6 ± 2,1
3,1 ± 1,2
Liczba leków hipotensyjnych
1,1 ± 1,3
1,4 ± 1,6
Trzy i więcej chorób przewlekłych
5,3 ± 2,2
3,1 ± 1,5
Choroba niedokrwienna serca (%)
54
46
Cukrzyca (%)
61
49
Choroby układu moczowego (%)
44
56
Choroby układu pokarmowego (%)
34
66
Choroby układu oddechowego (%)
50
50
Choroby endokrynologiczne (%)
46
54
Schorzenia neurologiczne (%)
55
45
Schorzenia narządu ruchu (%)
48
52
Schorzenia narządu wzroku (%)
58
42
Osoby z wynikiem testu Tinetti < 19 pkt (%)
77
33*
*p < 0,05
Epizody upadków w wywiadzie należą do uzna-
nych czynników ryzyka [10–15]. Do innych czynni-
ków predysponujących zalicza się: wiek, płeć żeńską,
przyjmowanie więcej niż 4 leków, liczne choroby
przewlekłe oraz niski wskaźnik masy ciała. Pod
względem tych klinicznych zagrożeń oceniana gru-
pa prezentowała się dość typowo, wiek był bardzo
zaawansowany, dominowały kobiety, średnio stwier-
dzano 4 choroby przewlekłe towarzyszące nadciśnie-
niu, a przeciętna liczba stosowanych preparatów far-
makologicznych przekraczała 5.
Mimo że w powszechnym odczuciu największe za-
grożenie upadkiem wiąże się z wykonywaniem bar-
dziej skomplikowanych czynności, to w populacji ge-
riatrycznej, jak wykazały badania Tinetti i wsp. oraz
Żaka i Grodzickiego, największe ryzyko występuje
w sytuacjach, którym towarzyszy tylko nieznaczne
przemieszczenie środka ciężkości, jak na przykład
przy zmianie pozycji [6, 10, 11, 16]. Podobnie w pre-
zentowanych badaniach wzrost ryzyka upadków ob-
serwowano w trakcie zmiany pozycji z siedzącej na
stojącą i utrzymania równowagi po wstaniu. Zagroże-
nie upadkiem pojawiało się także przy wykonywaniu
obrotu dookoła własnej osi. Niektórzy zaliczają pa-
cjentów mających trudności z wykonywaniem obro-
tów do grupy wysokiego ryzyka upadków [17].
Wśród przyczyn upadków wyróżnia się tak zwane
czynniki zewnętrzne (środowiskowe), które odpowia-
dają za 33–55% upadków, oraz przyczyny wewnętrz-
ne (zmiany starcze oraz stany chorobowe) [2]. Fizjo-
patologiczne zmiany starcze w obrębie układu nerwo-
wego powodują zwolnienie czasu reakcji, obniżenie
wrażliwości odczuwania lekkiego dotyku, wibracji,
temperatury [2, 10, 18]. Pogorszeniu ulegają też odru-
chy postawy i ułożenia, nasila się kołysanie ciałem,
zmniejszają się odruchy prostowania, pojawia się upo-
śledzenie kontroli ruchu na poziomie odruchu rdze-
niowego [2]. Zmniejsza się wzrokowa i słuchowa kon-
trola chodu, a ponadto w procesie starzenia dochodzi
do pogorszenia funkcji baroreceptorów i kontroli ciś-
nienia tętniczego przy pionizacji.
Nadciśnienie tętnicze jest jednym z częściej rozpo-
znawanych schorzeń w geriatrii [19]. Ryzyko upad-
ków zależnych od obecności nadciśnienia najczęściej
jest utożsamiane występowaniem powikłań tej choro-
by, związanych z miażdżycą naczyń wieńcowych czy
mózgowych. Niewątpliwie epizody niedokrwienia
serca czy mózgu, zaburzeń rytmu mogą się wiązać
www.nt.viamedica.pl
115
nadciśnienie tętnicze
rok 2005, tom 9, nr 2
z zasłabnięciami czy omdleniami. Zapomina się, że
nadciśnienie tętnicze nawet bez obecności schorzeń
towarzyszących może pogarszać znacznie stabilność
postawy chorego w starszym wieku. W niedawno
opublikowanym badaniu Hausdorfa i wsp. u starszych
stosunkowo zdrowych osób z nadciśnieniem tętni-
czym wykazano pogorszenie wskaźników równowagi
i chodu w porównaniu z osobami z prawidłowymi
wartościami ciśnienia [5]. Ponadto stwierdzono do-
datnią korelację między wysokością ciśnienia tętni-
czego a ocenianymi parametrami. Natomiast nie wy-
kazano wpływu liczby stosowanych leków przeciw-
nadciśniowych na zmiany równowagi i chodu.
W nadciśnieniu tętniczym, w związku z przebu-
dową ściany naczyniowej i jej usztywnieniem, docho-
dzi do pogorszenia sprawności regulacyjnej barorecep-
torów tętniczych, która już wyjściowo jest upośledzo-
na w procesie starzenia naczyń [19]. Nasila się więc
ryzyko znacznych spadków ciśnienia tętniczego przy
zmianie pozycji ciała. Dodatkowo wyrównawcze przy-
spieszenie częstości rytmu serca przy pionizacji, wa-
runkowane aktywacją współczulną, pogarsza się z wie-
kiem w związku ze zmniejszeniem wrażliwości recep-
torów b-adrenergicznych. W badaniach własnych
w grupie chorych z nadciśnieniem (w wieku 34–84 lat),
u osób ze sztywniejszymi tętnicami (większa szybkość
fali tętna) w próbie ortostatycznej obserwowano znacz-
niejszy spadek skurczowego ciśnienia tętniczego,
z mniejszym wyrównawczym przyspieszeniem rytmu
serca [20]. Należy też pamiętać, że chociaż głównym
czynnikiem determinującym odruch z baroreceptorów
jest podatność naczyniowa, to odruch ten może ulec
upośledzeniu również na poziomie centralnego syste-
mu nerwowego, zwojów nerwowych czy zakończeń
włókien efektorowych, a zmiany naczyniowe w cen-
tralnym systemie nerwowym są powszechne zarówno
w starości, jak i w nadciśnieniu [19].
Bardzo istotną zmianą pojawiającą się u osób z nad-
ciśnieniem tętniczym jest przesunięcie autoregulacji
krążenia mózgowego na wyższy poziom (z zakresu
średnich wartości ciśnienia 60–120 mm Hg do wartości
120–180 mm Hg) [19]. Dlatego przy zbyt szybkim spad-
ku ciśnienia tętniczego występuje zmniejszenie prze-
pływów mózgowych z ryzykiem uszkodzenia mózgu.
Konsekwencje nadmiernego spadku ciśnienia tętnicze-
go są szczególnie groźne u osób w podeszłym wieku.
Wśród starszych mężczyzn między 71 a 93 rokiem życia
ocenianych w
Honolulu Heart Program
wśród osób
z hipotonią ortostatyczną w ciągu 4 lat obserwacji śmier-
telność wyniosła 56,6% wobec 38,6% u mężczyzn bez
tej nieprawidłowości [21]. Nagłe obniżenie ciśnienia tęt-
niczego może się wyraźnie nasilić w wyniku stosowa-
nego leczenia [7, 8]. Zwłaszcza leki krótkodziałające,
charakteryzujące się szybkim początkiem działania i sil-
nym efektem hipotensyjnym, mogą zwiększać niebez-
pieczeństwo niedokrwienia mózgu i serca. Dodatkowo,
jeżeli leki te są stosowane w porze posiłku, mogą nasilać
predyspozycję do poposiłkowych spadków ciśnienia.
W badaniach Grodzickiego i wsp. wśród 530 chorych
z izolowanym nadciśnieniem skurczowym w wieku
60–100 lat 24-godzinne monitorowanie ciśnienia tętni-
czego wykazało poposiłkowy spadek zarówno ciśnienia
skurczowego, jak i rozkurczowego u 70% badanych,
a u 24% z nich wynosił on 16/12 mm Hg [22]. Wybór
odpowiedniej terapii przeciwnadciśnieniowej ma nie-
bagatelne znaczenie nie tylko ze względu na fakt, że
leki mogą predysponować do upadków przez nad-
mierny spadek ciśnienia tętniczego. Szczególne zagro-
żenie wiąże się ze stosowaniem leków moczopędnych,
zwłaszcza w dużych dawkach [8]. W wyniku wyzwala-
nych wówczas zaburzeń wodno-elektrolitowych może
dochodzić do zaburzeń rytmu serca, czynności central-
nego systemu nerwowego, pogorszenia przewodnictwa
nerwowo-mięśniowego i gorszej sprawności ruchowej
oraz zwiększenia ryzyka nietrzymania moczu. Ryzyko
upadków wzrasta także przy pogorszeniu funkcji po-
znawczych, co szczególnie często obserwuje się przy
terapii działającymi centralnie lekami sympatykolitycz-
nymi starszej generacji (klonidyna, rezerpina). Nic więc
dziwnego, że leczenie nadciśnienia tętniczego u osób
w bardzo zaawansowanym wieku jest bardzo trudne,
zwłaszcza że nadal nie dysponujemy jednoznacznymi
wynikami randomizowanych badań nad korzyścią ta-
kiego leczenia w tej populacji, a wyniki badań epide-
miologicznych sugerują, że lepsze przeżycie obserwuje
się u osób w wieku 85 lat i starszych z wyższymi wyj-
ściowo wartościami ciśnienia, co może także zależeć od
mniejszej częstości upadków [23].
Wnioski
Podsumowując, należy stwierdzić, że mimo iż nie
przedstawiono dowodów, aby nadciśnienie tętnicze
było podstawową przyczyną upadków w badanej gru-
pie, to u osób w bardzo podeszłym wieku z nadciśnie-
niem tętniczym w krótkim czasie może dojść do znacz-
nego zwiększenia ryzyka upadków. Celem zmniejsze-
nia ryzyka jest konieczna równoczesna ingerencja
w sferę czynników zewnętrznych i wewnętrznych, jed-
nak do najbardziej istotnych elementów należy wdro-
żenie rehabilitacji ruchowej. Ponieważ ryzyko okazało
się największe nie przy chodzeniu, ale przy wykony-
waniu czynności wymagających utrzymania wyprosto-
wanej postawy i nieznacznego przesunięcia środka
ciężkości, największe znaczenie przy usprawnianiu
mają ćwiczenia wpływające na poprawę równowagi
i wzmocnienie siły mięśniowej oraz zwiększające bez-
116
www.nt.viamedica.pl
[ Pobierz całość w formacie PDF ]