uszkodzenie-krazka-miedzykregowego-a-wzorzec-bolowy, FIZJOTERAPIA, terapia manualna [ Pobierz całość w formacie PDF ]
//-->OFCWiedzaUszkodzenie krążkamiędzykręgowego,a wzorzec bólowypacjenta.Karol SzapelMSc,PT,MTSłowa kluczowe:wzorzec bólowy, sklerotom, bólsklerotomalny, ból dyskowyprzez obięty zaburzeniem korzeń nerwowy. Wynikastąd, iż wzorzec dermatomalny pojawia się tylko wprzypadku zaburzenia funkcji korzenia nerwowego wwyniku uszkodzenia krążka, natomiast wzorzecdynatomalny jest oznaką konfliktu mechanicznego zkorzeniem.Wiele przypadków tzw. niespecyficznych bólów krzyża,czy kręgosłupa lędźwiowego nie wykazuje wzorcadermatomalnego, a także dynatomalnego. Są toczęsto głębokie, uciążliwe dolegliwości bólowe.Pojawia się zatem pytanie, czy krążek jest stukturąunerwioną bólowo (nocyceptywnie)?Odpowiedź jest dziś prosta - tak. Badaniaimmunohistochemiczne wykazują, iż zewnętrzna 1/3pierścienia włóknistego zawiera wolne zakończenianerwowe, zwaneśródmiąższowymi(głównie typu III iIV), tak samo jak wszystkie inne struktury tkankiłącznej.Receptory te są polimodalne, reagując nawiele bodźców mechanicznych oraz chemicznych. Wprzypadku ich sensytyzacji (uwrażliwienia) dochodzido wyraźnego obniżenia progu pobudliwości iznacznie wzmorzonej impulsacji aferetnej.Intensywność owej impulsacji może powodowaćpowstanie dolegliwości bólowych, szczególnie, gdydodatkowo dojdzie do mechanizmu sensytyzacjicentralnej (rdzeniowej).Pochodzenie inerwacji aferentnej krążkamiędzykręgowego nie jest jeszcze dokładnie poznane.Większość tekstów mówi o nerwie zatokowo-kręgowym (n. sinuvertebralis), który odgałęzia się odkorzenia nerwowego tuż za zwojem grzbietowym iwnikając zwrotnie przez otwór międzykręgowyunerwia czuciowo owe struktury. Istnieją jednak silnedowody, iż unerwienie aferetne wewnątrzkanałowejtkankiłącznejma pochodzenie współczulne, a samn.zatokowo-kręgowy odgałęzia się nie od korzenianerwowego, a od gałęziłączącejszarej (zawierającejzbiór zazwojowych włókien współczulnych,łączącyzwój pnia współczulnego z korzeniem nerwowym).Badania immunohistochemiczne, wykorzystująceretrogradalneśledzeniewłókien nerwowych wskazują,iż zdecydowana większość włókien docierających dowewnątrzkanałowych strukturłącznotkankowychpochodzi z gałęziłączącychszarych i są to włóknapochodzenia współczulnego. Co więcej, w przypadkukręgosłupa szyjnego, unerwienie to pochodzi zezwojów szyjnych, które otrzymują zaopatrzenie zWzorzec bólowyopisuje lokalizację, rozkład,charakter oraz dynamikę odczuwanych przez pacjentadolegliwości bólowych. W przypadku uszkodzeńkrążka międzykręgowego najczęściej mówi się orozkładzie dermatomalnym. W rzeczywistości rozkładten ma niewiele wspólnego z samym uszkodzeniemkrążka międzykręgowego. Wzorzec dermatomalnypojawia się w przypadku zaburzenianeurofizjologicznego na poziomie korzeniardzeniowego, szczególnie grzbietowego wraz zezwojem grzbietowym i charakteryzuje się bólempalącym, piekącym, drętwieniem, parestezjami, a przybardziej poważnych uszkodzniach hyperalgezją luballodynią.Wzorzec dermatomalnymoże pojawić się wprzypadku, gdy uszkodzenie krążka międzykręgowegopowoduje mechaniczne i/lub chemiczne drażnieniestruktur korzeniowych. W przypadku strukturalnegokonfliktu uszkodzonego fragmentu dyskowego lubinnej struktury kanału rdzeniowego lub otworumiędzykręgowego z korzeniem nerwowym dochodzido drażnienia mechanicznego, a to przyczynia sięczęsto nie tylko do wzorca dermatomalnego,będącego wyrazem zaburzenia funkcji, lecz takżewzorca dynatomalnego.Dynatom jest stosunkowonowym odkryciem - jest to wzorzec bólowy wywołanymechanicznym drażnieniem korzenia nerwowego.Wzorzec dynatomalny nie ma rozkładudermatomalnego. Charakteryzuje się niespecyficznym,powierzchownym i rozlanym, bardzo ostrym iintensywnym bólem lokalnym oraz promieniującymdystalnie od kręgosłupa w kierunku kończyny. Wraz znim często pojawia się takżeznany wszystkimstrzelisty, elektryzujący ból liniowy, często zgodny zprzebiegiem nerwu obwodowego, zaopatrywanegoKarol SzapelMSc,PT,MT.Wszystkie prawa zastrzeżone, Warszawa 2012. | www.oftc.pl | info@oftc.plOFCWiedzapoziomów C8/Th1/Th2, natomiast w kręgosłupielędźwiowym ze zwojów współczulnych Th12/L1/L2.Upraszczając - współczesne badania wskazują, iżkrążki międzykręgowe wraz z pozostałymi strukturamiwewnątrzkanałowymi unerwione są przez układwspółczulny, a to z kolei powoduje, iż wzmożonaimpulsacja ich zakończeń nerwowych (receptorów)będzie jakościowo przypominała ból trzewny. Oznaczato, iż ból dyskowy odczuwany będzie jako głęboki,tępy, trudny do zlokalizowania i bardzo uciążliwy.Powyższe stanowi potencjalne wytłumaczenie bólulokalnego, w okolicy uszkodzonego dysku (np: bólkrzyża). Jednak często trafiają do nas pacjenciodczuwający głęboki, tępy ból w bardziej dystalnychczęściach ciała. Często ból jest trudny dosprowokowania za pomocą lokalnych testówklinicznych oraz neurodynamicznych (SLR, Slump, itd.).Co może być przyczyną takich dolegliwości?Jedną z najlepiej tłumaczących owe zjawisko przyczynmoże byćból sklerotomalny- głęboki, trudny dookreślenia, męczący, tępy, często przypominającymcharakterem ból zęba.Sklerotomto część somitu - jednostki strukturalnejpodczas rozwoju embrionalnego. Nie sposób wniniejszym artykule w pełni omówić zagadnieniasklerotomu, jednak najistotniejszym jest, iż jest toczęść mezodermy z której powstaje tkankałączna(kości, okostna, więzadła, torebki stawowe, powięzi,itd.). Podczas rozwoju embrionalnego oraz w dalszychjego stadiach, powstające osiowe, jak i dystalnestrukturyłącznotkankowepochodzą od określonychsklerotomów. Z jednego sklerotomu powstaje międzyinnymi krążek międzykręgowy, i powiązane z nimdolna część wyższego trzonu kręgowego oraz górnaczęść dolnego trzonu kręgu. Podobnie dzieje się zewczesnym rozwojem kończyn (3-4 tydzień), kiedyuwypuklające się zalążki kończynowe (limbbuds)sąwzrastającą odosiowo mezodermą. W wyniku owychpodziałów i procesów rozwojowych, krążekmiędzykręgowy, sąsiadujące z nim części kręgów orazkonkretne części obwodowego układułącznotkankowegoposiadają wspólne unerwieniesegmentarne. Dla przykładu - poziom (sklerotom) L5unerwia dysk L5/S1, okostną trzonów kręgów L5 i S1oraz okostną pośrodkowej część kości biodrowej,krętarza większego kości udowej, guza kulszowego,górnej 1/2 kości strzałkowej, przednio-bocznych 2/3kości piszczelowej, oraz okostną przyśrodkowych kościstopy. Sklerotom L5 unerwia także części torebekstawowych i więzadeł: tylnego kompleksu biodrowo-lędźwiowego i krzyżowo-biodrowego, tylnej częścistawu biodrowego, proksymalnego stawu strzałkowo-piszczelowego, przedniej strony stawu skokowegogórnego i dolnego oraz grzbietowo-przyśrodkowestawy stępu,śródstopiai palucha. Sklerotom L5 dajetakże unerwienieśród-i okołomięśniowej tkancełącznejpowiązanej z mięśniami unerwianymi przezmiotom L5, gdyż we wczesnych stadiach rozwojukończyn - komórki tkankiłączneji mięśniowej mająwspólną komórkę pierwotną.Rycina 1.Sklerotomalne pochodzenie strukturłącznotkankowychpoziomu L5 (kolor pomarańczowy).(Rysunek: Karol Szapel, OFC Terapia Manulna 2012)................................................................................................Pytanie: „Czy dysk może dawać dolegliwości bólowedystalnie, na przykład w kończynie?”. Wydaje się,żetak - poprzez embrionalne powiązanie sklerotomalne.Oznacza to, iż mechaniczne lub chemiczne drażnieniełącznotkankowychstruktur segmentarnych(pierścienia włóknistego, więzadła podłużnego tynego,czy stawów międzywyrostkowych) pierw będziepowodowało ból lokalny, lecz wraz z pogłębiającym sięprocesem sensytyzacji ośrodkowej (rdzeniowej) - bólbędzie pojawiał się w bardziej dystalnych częściachukładułącznotkankowego- w przypadku L5 wokolicach tylnej części SIJ, krętarza większego, guzaKarol SzapelMSc,PT,MT.Wszystkie prawa zastrzeżone, Warszawa 2012. | www.oftc.pl | info@oftc.plOFCWiedzakulszowego, strzałki i przedniej części piszczeli,przedniej strony stawu skokowego i grzbietowejstrony stopy. Zachodzący proces sensytyzacjicentralnej, która powoduje pierw nadpobudliwośćneuronów zwoju grzbietowego, następnieinterneuronów pól rdzeniowych (głównie blaszki IV i VRexeda), aż wreszcie prowadzi do powstawanianowych połączeń synaptycznych w istocie szarejrdzenia (głównie do blaszki II, skrajnie I Rexeda),powodując iż bodźce czuciowe z okolic unerwianychprzez określony sklerotom będą traktowane jakowrażenia bólowe, a nie jako czucie głębokie.Co ciekawsze, ból sklerotomalny ma zupełnie innyrozkład niż ból dermatomalny. Przykładowo - bólsklerotomalny L5 może pojawić się lokalnie w okolicyL5/S1, rozlewać się po okolicy lędźwiowo-krzyżowej,górnej i dolnej części pośladka, przednio-bocznejczęści piszczeli i stawu skokowego (co nas niezaskakuje), lecz także przednio-bocznej części uda zwyraźną koncentracją w połowie części przedniej, coprzez wielu specjalistów jest pochopnie oceniane jakoproblem znacznie wyższych segmentów lędźwiowych.Różnicowanie kliniczne polega więc nie tylko nawykonywania różnicowania strukturalnego (poprzeztesty kliniczne), lecz także podczas wywiadu poprzezwnikliwe określenie wzorca bólowego, między innymiza pomocą kwestionariuszy bólowych.Przedstawione faktyświadcząo potrzebiedokładniejszego zbierania wywiadu i brania poduwagę powyższych mechanizmów, szczególnie upacjentów przewlekłych do jakich z pewnościąmożemy zaliczyć pacjentów z chronicznymi zespołamibólowymi krzyża i niespecyficznymi bólami w obrębiekończyn dolnych. Terapia zachowawcza tego typuzespołów jest trudna i wymagaścisłejwspółpracyzespołowej: terapeuty, neurochirurga / ortopedy ianestezjologa / farmakologa.Rycina 2.Rozkład bólu sklerotomalnego L5.(Rysunek: Karol Szapel, OFC Terapia Manulna 2012)................................................................................................Karol SzapelMSc,PT,MT.Wszystkie prawa zastrzeżone, Warszawa 2012. | www.oftc.pl | info@oftc.pl [ Pobierz całość w formacie PDF ]