Uszkodzenie splotu ramiennego u dzieci, Pediatria(2), Ortopedia [ Pobierz całość w formacie PDF ]
Za zgod
Ģ
autora umieszczono na naszej stronie
www.pandm.org
Małgorzata Matyja
1
, Leszek Naziemiec
2
, Anna Gogola
1
Uszkodzenia splotu ramiennego u dzieci – aktualne mo
Ň
liwo
Ļ
ci leczenia i usprawniania
Streszczenie
Splot ramienny ( plexus brachialis ) składa si
ħ
z nerwów zaopatruj
Ģ
cych ko
ı
czyn
ħ
górn
Ģ
i niektóre mi
ħĻ
nie tułowia i szyi. Pod wzgl
ħ
dem poło
Ň
enia dzieli si
ħ
na cz
ħĻę
nadobojczykow
Ģ
, znajduj
Ģ
c
Ģ
si
ħ
na szyi oraz cz
ħĻę
podobojczykow
Ģ
le
ŇĢ
c
Ģ
w dole
pachowym, a odchodz
Ģ
ce nerwy dziel
Ģ
si
ħ
na krótkie oraz długie.
Najcz
ħĻ
ciej do uszkodzenia splotu ramiennego u dzieci dochodzi podczas porodu, a
obserwowane zaburzenia s
Ģ
konsekwencj
Ģ
dwóch mechanizmów: trakcyjnego (rozci
Ģ
ganie) i
kompresyjnego (zgniecenie). Uszkodzenia maj
Ģ
ró
Ň
ne stopnie ci
ħŇ
ko
Ļ
ci (neuropraxia,
aksonotmesis, neurotmesis, awulsja) i dotycz
Ģ
ró
Ň
nych cz
ħĻ
ci splotu. W przypadkach
trwałych uszkodze
ı
wyst
ħ
puj
Ģ
zarówno zaburzenia lokalne zwi
Ģ
zane z dysfunkcj
Ģ
niedowładnej ko
ı
czyny górnej, jak te
Ň
zaburzenia globalne obejmuj
Ģ
ce inne cz
ħĻ
ci ciała.
Zaburzenia lokalne i globalne nale
Ň
y uwzgl
ħ
dni
ę
w planie usprawniania dziecka.
Zarówno wczesne jak i pó
Ņ
niejsze rozpoznawanie typu okołoporodowego uszkodzenia splotu
ramiennego nie sprawia trudno
Ļ
ci, gdy
Ň
objawy uszkodzenia górnej (C5 – C6),
Ļ
rodkowej
(C7) i dolnej cz
ħĻ
ci (C8 – Th1) splotu znacznie ró
Ň
ni
Ģ
si
ħ
od siebie. W trakcie badania
klinicznego u dzieci starszych mo
Ň
na te
Ň
dodatkowo posłu
Ň
y
ę
si
ħ
klasyfikacj
Ģ
Malleta,
u
Ň
yteczn
Ģ
w ocenie funkcji niedowładnej ko
ı
czyny górnej.
W zale
Ň
no
Ļ
ci od okresu
Ň
ycia dziecka i przebiegu regeneracji unerwienia mo
Ň
na
wyodr
ħ
bni
ę
zarówno post
ħ
powanie usprawniaj
Ģ
ce jak i szeroko poj
ħ
te leczenie chirurgiczne.
Przykładem mog
Ģ
tu by
ę
zabiegi mikrochirurgiczne (neuroliza, neurotyzacja,
autoprzeszczepy) oraz operacje ortopedyczne polegaj
Ģ
ce na przenoszeniu przyczepów mi
ħĻ
ni
niepora
Ň
onych, tak, aby zast
ħ
powały funkcj
ħ
mi
ħĻ
ni pora
Ň
onych. Na uwag
ħ
zasługuje
transfer przyczepów mi
ħĻ
ni wykonywany na du
ŇĢ
skal
ħ
w Houston w USA. Zabiegi te
przynosz
Ģ
zwykle znaczn
Ģ
popraw
ħ
funkcji, szczególnie w przypadku uszkodzenia górnej
cz
ħĻ
ci splotu.
Motto:
„Nie jest prawd
Ģ
,
Ň
e uszkodzenie splotu ramiennego zaburza tylko funkcj
ħ
ko
ı
czyny
górnej. Nie jest te
Ň
prawd
Ģ
,
Ň
e chirurgia nie jest pomocna w leczeniu tego uszkodzenia.”
dr Rahul Kumar Nath
Texas Nerve & Paralysis Institute
Splot ramienny ( plexus brachialis ) składa si
ħ
z nerwów zaopatruj
Ģ
cych ko
ı
czyn
ħ
górn
Ģ
i niektóre mi
ħĻ
nie tułowia i szyi. Jest on utworzony głównie przez gał
ħ
zie przednie
1
Za zgod
Ģ
autora umieszczono na naszej stronie
www.pandm.org
czterech dolnych nerwów szyjnych i pierwszego piersiowego (C5-Th1), chocia
Ň
bardzo
cz
ħ
sto dochodz
Ģ
do niego włókna z czwartego nerwu szyjnego (C4) oraz niekiedy od
drugiego piersiowego (Th2). Gał
ħ
zie te tworz
Ģ
korzenie (radices) splotu. Po krótkim
przebiegu korzenie ł
Ģ
cz
Ģ
si
ħ
w trzy pnie splotu (trunci plexus), górny,
Ļ
rodkowy i dolny. Pie
ı
górny (truncus superior) powstaje głównie z poł
Ģ
czenia C5 i C6, pie
ı
Ļ
rodkowy (truncus
medius) jest przedłu
Ň
eniem C7, a pie
ı
dolny (truncus inferior) tworzy si
ħ
w wyniku zł
Ģ
czenia
C8 i Th1. Ka
Ň
dy z trzech pni dzieli si
ħ
z kolei na cz
ħĻę
tyln
Ģ
( didvisio posterior ) oraz
przedni
Ģ
( didvisio anterior ). Cz
ħĻ
ci tylne zespalaj
Ģ
si
ħ
ze sob
Ģ
tworz
Ģ
c p
ħ
czek tylny
( fasciculus posterior ). Cz
ħĻ
ci przednie, odchodz
Ģ
ce od pnia górnego i
Ļ
rodkowego, wchodz
Ģ
w skład p
ħ
czka bocznego ( fasciculus lateralis ), a cz
ħĻę
przednia pnia dolnego przechodzi w
p
ħ
czek przy
Ļ
rodkowy ( fasciculus medialis ). Pod wzgl
ħ
dem poło
Ň
enia splot ramienny
dzielimy na cz
ħĻę
nadobojczykow
Ģ
, znajduj
Ģ
c
Ģ
si
ħ
na szyi oraz cz
ħĻę
podobojczykow
Ģ
le
ŇĢ
c
Ģ
w jamie pachowej.(3 ,28 )
1. n. dorsalis scapulae
2.n.musculocutaneus
3.n.axillaris
4.n.radialis
5.n.medianus
6.n.thoracicus anterior
7.n.ulnaris
8.n.cutaneus antebrachii medialis
9.n.cutaneus brachii medialis
10. i 11. nn.intercostobrachiales
12.n.thoracicus longus
Ryc.1 Schemat splotu barkowego – rozdział poszczególnych włókien osiowych korzeni na
nerwy obwodowe opracowano w oparciu o poz. (3)
Nerwy splotu ramiennego dzielimy na krótkie oraz długie. Krótkie odchodz
Ģ
od cz
ħĻ
ci
nadobojczykowej i podobojczykowej zaopatruj
Ģ
c mi
ħĻ
nie obr
ħ
czy barkowej i niektóre
mi
ħĻ
nie tułowia i szyi. Nerwy długie odchodz
Ģ
wył
Ģ
cznie od cz
ħĻ
ci podobojczykowej i
zaopatruj
Ģ
woln
Ģ
cz
ħĻę
ko
ı
czyny górnej. ( 3, 28, 31 )
Nerwy krótkie: (3 )
nerw grzbietowy łopatki (C5) – m d
Ņ
wigacz łopatki, mm równoległoboczne
nerw piersiowy długi (C5 - C7) - m z
ħ
baty przedni
nerw podobojczykowy (C4-C6) - m podobojczykowy
nerw nadłopatkowy (C5-C6)
-
m nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy
nerwy piersiowe (C5-Th1) przy
Ļ
rodkowy i boczny - m piersiowy wi
ħ
kszy i mniejszy
2
Za zgod
Ģ
autora umieszczono na naszej stronie
www.pandm.org
nerwy podłopatkowe (C5-C7) - m podłopatkowy, m obły wi
ħ
kszy
nerw piersiowo - grzbietowy (C6-C8) - m najszerszy grzbietu
nerw pachowy (C5-C6) - m obły mniejszy, m naramienny
Nerwy długie: (3)
nerw mi
ħĻ
niowo – skórny (C5-C7) - m kruczo-ramienny, m dwugłowy ramienia, m ramienny
nerw po
Ļ
rodkowy (C8-Th1) – m nawrotny obły, m zginacz promieniowy nadgarstka, m
dłoniowy długi, m zginacz powierzchowny palców, m zginacz gł
ħ
boki palców, m zginacz
długi kciuka, m nawrotny czworoboczny, m odwodziciel krótki i przeciwstawiacz kciuka, mm
glistowate
nerw łokciowy (C8-Th1) - m zginacz łokciowy nadgarstka, cz. łokciowa m zginacza
gł
ħ
bokiego palców 4 i 5, mi
ħ
dzykostne mm kł
ħ
bu kciuka, mm mi
ħ
dzykostne, mm glistowate
nerw promieniowy (C5-Th1) - m trójgłowy ramienia, m łokciowy, m ramienno-promieniowy,
prostownik promieniowy długi i krótki nadgarstka, m odwracacz, m prostownik palców m
prostownik łokciowy nadgarstka, m odwodziciel kciuka długi, m prostownik długi i krótki
kciuka, m prostownik wskaziciela
Splot ramienny wspólnie ze splotem szyjnym zaopatruje mi
ħĻ
nie: d
Ņ
wigacz łopatki, pochyłe,
długi głowy, długi szyi, a tak
Ň
e mm mi
ħ
dzypoprzeczne przednie szyi. Splot ramienny zawiera
tak
Ň
e włókna autonomiczne zaopatruj
Ģ
ce mi
ħĻ
niówk
ħ
gładk
Ģ
skóry, naczy
ı
krwiono
Ļ
nych i
gruczoły potowe ko
ı
czyny górnej.
Splot ramienny u dzieci najcz
ħĻ
ciej ulega uszkodzeniu w okresie okołoporodowym.
Cz
ħ
stotliwo
Ļę
uszkodze
ı
wg Mumenthalera wynosi w ró
Ň
nych krajach 0,5-0,9% i jest
wyra
Ņ
nie wy
Ň
sza w
Ļ
ród ludno
Ļ
ci ze szczególnie licznymi problemami socjalno –
ekonomicznymi ( 1,89 na 1000 porodów ). ( 28 ) Cz
ħĻ
ciej uszkodzeniu ulegaj
Ģ
sploty prawe -
w 58% przypadków wg Danosa i w 61% przypadków wg Severa ( 31 ), równoczesne
uszkodzenie obu splotów wyst
ħ
puje w 5% przypadków. Uszkodzenia mog
Ģ
dotyczy
ę
ró
Ň
nych
cz
ħĻ
ci splotu. Pora
Ň
enia górnej cz
ħĻ
ci typu Duchenna - Erba wyst
ħ
puj
Ģ
najcz
ħĻ
ciej ( 80%
przypadków ), pora
Ň
enia dolnej cz
ħĻ
ci typu Klumpkego rzadziej i stanowi
Ģ
10% przypadków,
pora
Ň
enia całego splotu stanowi
Ģ
mniej ni
Ň
10% wszystkich uszkodze
ı
, a postacie nietypowe
wyst
ħ
puj
Ģ
u ok. 1% chorych. Nieco cz
ħĻ
ciej uszkodzenia splotu wyst
ħ
puj
Ģ
u chłopców,
prawdopodobnie z powodu wy
Ň
szej masy urodzeniowej.( 31 )
Wi
ħ
kszo
Ļę
autorów wskazuje na nieprawidłowo
Ļ
ci porodu jako główn
Ģ
przyczyn
ħ
uszkodze
ı
splotu ramiennego. Najcz
ħĻ
ciej spotyka si
ħ
urazy zamkni
ħ
te o charakterze po
Ļ
rednim z
rozci
Ģ
gni
ħ
cia ( axonotmesis ) (6). Urazom tym sprzyja du
Ň
a masa płodu ( od 4-6 kg), gdzie
obwód barków przekracza obwód główki. Du
Ň
a masa mo
Ň
e powodowa
ę
przedłu
Ň
anie si
ħ
3
Za zgod
Ģ
autora umieszczono na naszej stronie
www.pandm.org
porodu, a po urodzeniu główki mo
Ň
e doj
Ļę
do kłopotów z wytoczeniem barków. Bior
Ģ
c pod
uwag
ħ
,
Ň
e najwi
ħ
kszym zagro
Ň
eniem jest du
Ň
a masa płodu proponuje si
ħ
działania
profilaktyczne poprzez zastosowanie cesarskiego ci
ħ
cia w przypadku płodów
przekraczaj
Ģ
cych 4200 g. ( 21 ) Celowo
Ļę
tego zabiegu jest jednak dyskutowana.(21 )
Michałowicz uwa
Ň
a,
Ň
e jednym z czynników predysponuj
Ģ
cych do uszkodzenia splotu
ramiennego mo
Ň
e by
ę
infekcja lub niedotlenienie obejmuj
Ģ
ce zarówno o
Ļ
rodkowy jak i
obwodowy układ nerwowy.
W praktyce wyró
Ň
nia si
ħ
szereg czynników powoduj
Ģ
cych uszkodzenie nerwów
obwodowych, czasami kilka z nich mo
Ň
e wyst
ħ
powa
ę
równocze
Ļ
nie:
1.przeci
ħ
cie nerwu, 2.zdławienie lub zgniecenie nerwu, 3.rozci
Ģ
gni
ħ
cie nerwu, 4.przewlekły
ucisk nerwu, 5.awulsja ( wyrwanie ) korzeni z rdzenia, 6.uszkodzenie nerwu wskutek ostrego
niedokrwienia, 7.uszkodzenie nerwu czynnikami fizycznymi i chemicznymi.
W pi
Ļ
miennictwie przedstawiane s
Ģ
zró
Ň
nicowane przyczyny pora
Ň
e
ı
górnego i dolnego
splotu. W typie górnym dochodzi do rozci
Ģ
gni
ħ
cia splotu w wyniku nadmiernego poci
Ģ
gania
ramienia w czasie rodzenia główki przy porodzie po
Ļ
ladkowym lub odci
Ģ
gania główki i szyi
od ramienia przy próbach wytaczania barku w porodach główkowych. W typie dolnym Sever
wykazał,
Ň
e znaczne uniesienie i odwiedzenie ramienia napr
ħŇ
a pierwszy korze
ı
piersiowy i
ósmy korze
ı
szyjny, co mo
Ň
e si
ħ
zdarzy
ę
przy poci
Ģ
ganiu ramienia w czasie rodzenia si
ħ
tułowia, uszkodzenie tego typu mo
Ň
e powsta
ę
w wyniku ucisku palca poło
Ň
nika na dół
pachowy. ( 6 )
Najbardziej charakterystyczn
Ģ
cech
Ģ
nerwów obwodowych jest ich zdolno
Ļę
do
regeneracji. Stopie
ı
regeneracji jest jednak uzale
Ň
niony od wielu czynników - rodzaju
uszkodzenia, warunków anatomicznych, wieku chorego oraz podejmowanego leczenia.
(11,13,18 )
Je
Ň
eli uszkodzenie nerwu znajduje si
ħ
blisko komórek macierzystych, komórki te mog
Ģ
obumrze
ę
. Rokowanie w uszkodzeniach proksymalnej cz
ħĻ
ci nerwu jest gorsze ni
Ň
w jego
cz
ħĻ
ci dystalnej (wzrastaj
Ģ
ce aksony musz
Ģ
przeby
ę
wi
ħ
ksz
Ģ
odległo
Ļę
, a mi
ħĻ
nie przez długi
czas pozostaj
Ģ
odnerwione). W rozległych rozerwaniach i zmia
Ň
d
Ň
eniach pnia nerwowego,
które wymagaj
Ģ
skomplikowanych zabiegów chirurgicznych powrót funkcji jest utrudniony
lub niemo
Ň
liwy. Uszkodzenia naczy
ı
krwiono
Ļ
nych, tworz
Ģ
ce si
ħ
nerwiaki i blizny wpływaj
Ģ
hamuj
Ģ
co na regeneracj
ħ
. U pacjentów młodych regeneracja jest szybsza ni
Ň
u starszych.
Odpowiednio szybka interwencja chirurgiczna ( je
Ň
eli jest wskazana), zapobieganie zanikom
4
Za zgod
Ģ
autora umieszczono na naszej stronie
www.pandm.org
odnerwionych mi
ħĻ
ni, odpowiednie ocieplanie ko
ı
czyny ma wpływ na regeneracj
ħ
i
stopniowy powrót funkcji.( 22,23 )
Do oceny stopnia uszkodzenia słu
Ň
y skala Seddona: (4, 7,13, 15,42, 43 )
1.Neuropraxia – jest najl
Ň
ejszym typem uszkodzenia, polega na zaburzeniu czynno
Ļ
ci nerwu
w postaci lokalnego zablokowania przewodzenia bod
Ņ
ców - nie wyst
ħ
puj
Ģ
tu zmiany
strukturalne. Wyj
Ģ
tkowo mo
Ň
e doj
Ļę
do obumarcia niewielkiej ilo
Ļ
ci komórek Schwanna i
wtedy czynno
Ļę
nerwu jest na krótki czas zniesiona. Nie wystepuj
Ģ
zmiany elektryczne i
elektromiograficznych, a tak
Ň
e zaniki mi
ħĻ
niowe. Klinicznie neuropraxia objawia si
ħ
trwaj
Ģ
cymi od kilku minut do kilku tygodni niedowładami czuciowo – ruchowymi, które
ust
ħ
puj
Ģ
samoistnie.
2.Axonotmesis – jest ci
ħŇ
szym uszkodzeniem, w którym dochodzi do przerwania ci
Ģ
gło
Ļ
ci
aksonu przy zachowanych osłonkach otaczaj
Ģ
cych nerw. Dzi
ħ
ki zachowaniu osłonek
pomimo długiego okresu pora
Ň
enia mi
ħĻ
ni czynno
Ļę
mo
Ň
e powraca
ę
spontanicznie, o ile nie
wyst
Ģ
pi
Ģ
powikłania np. w postaci nerwiaków. W obrazie klinicznym mog
Ģ
wyst
Ģ
pi
ę
niezbyt
nasilone zaniki mi
ħĻ
niowe. Okres pora
Ň
e
ı
trwa od kilku do kilkunastu miesi
ħ
cy.
3.Neurotmesis – jest najci
ħŇ
szym uszkodzeniem, w którym dochodzi do przerwania ci
Ģ
gło
Ļ
ci
wszystkich składowych nerwu. Spr
ħŇ
ysto
Ļę
nerwu sprawia,
Ň
e uszkodzone ko
ı
ce nerwu
rozchodz
Ģ
si
ħ
na kilka centymetrów i nie ma mo
Ň
liwo
Ļ
ci reinerwacji.
W podziale Seddona nie została uwzgl
ħ
dniona awulsja korzeni nerwowych – czyli ich
wyrwanie z rdzenia.
1.nerw prawidłowy
2. neuropraksja
3. nerwiak (neuroma), jako konsekwencja aksonotmesis
4. neurotmesis
5. awulsja
Ryc. 2 Stopnie uszkodzenia splotu ramiennego wg skali Seddona.( 14 )
W okołoporodowych uszkodzeniach splotu ramiennego mo
Ň
na spotka
ę
zaburzenia
b
ħ
d
Ģ
ce konsekwencj
Ģ
dwóch podstawowych mechanizmów: trakcyjnego (rozciaganie) i
kompresyjnego (zdławienie).
5
[ Pobierz całość w formacie PDF ]