uzależnienia, Medycyna, Psychiatria [ Pobierz całość w formacie PDF ]
WYKŁAD Z UZALEśNIEŃ (wersja szersza - obowiązuje część wytłuszczona)
Zaburzenia psychiczne wywołane substancjami psychoaktywnymi wg ICD-10
I. Ze względu na rodzaj stosowanego środka wyróŜnia zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania
spowodowane stosowaniem:
- alkoholu
- opioidów
- kanabinoli
- leków uspokajających i nasennych
- kokainy
- innych substancji stymulujących, w tym kofeiny
- substancji halucynogennych
- (paleniem) tytoniu
- lotnych rozpuszczalników
- innych substancji psychoaktywnych
Zaburzenia psychiczne wywołane substancjami psychoaktywnymi wg ICD-10
Do opisu stanów klinicznych - głównych postaci zaburzeń, które mogą być wywołane substancjami
psychoaktywnymi stosowane są następujące kategorie:
- ostre zatrucie (m. in. z majaczeniem, z zaburzeniami spostrzegania, ze śpiączką)
- stosowanie szkodliwe
- zespół uzaleŜnienia
- zespół abstynencyjny
- zespół abstynencyjny z majaczeniem
- zaburzenia psychotyczne
- zespół amnestyczny
- rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne
- inne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania
- zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania nieokreślone
Ostre objawy zaburzeń psychicznych wywołanych substancjami psychoaktywnymi mogą być skutkiem:
• okazjonalnego przyjęcia substancji dla zaspokojenia ciekawości, dla przyjemności lub naśladując zachowania
grupy osób, z którą jednostka czuje się związana,
• jatrogennego uzaleŜnienia od leku przepisywanego złagodzenia celu złagodzenia bólu lub
jako środka nasennego, bez którego po pewnym czasie efektywne funkcjonowanie staje się niemoŜliwe; sytuacja
taka prowadzi do konieczności zdobywania danego środka róŜnymi sposobami,
• zaawansowanych stadiów uzaleŜnienia od określonej substancji
• nasilenia objawów współistniejących innych zaburzeń psychicznych
Zaburzenia wywołane stosowaniem substancji psychoaktywnych naleŜy brać pod uwagę zwłaszcza wówczas,
gdy róŜnicowane objawy:
- pojawiają się nagle
- występują po raz pierwszy
- są stwierdzane u osób starszych
- współistnieją z innymi objawami choroby somatycznej
- towarzyszą potwierdzonemu przyjmowaniu substancji psychoaktywnych
- występują zaburzenia w odbiorze bodźców ze środowiska (zwłaszcza omamy inne niŜ słuchowe)
oraz gdy w obrazie psychopatologicznym dominują:
- zaburzenia świadomości
- zaburzenia pamięci
- zaburzenia koncentracji uwagi
- trudności w wykonaniu prostych operacji matematycznych
- trudności w myśleniu abstrakcyjnym
- apraksja (utrata zdolności wykonywania jakiejś wyuczonej czynności z zachowaną sprawnością narządów
wykonawczych).
Stosowanie substancji psychoaktywnych moŜe wywoływać równieŜ szereg innych objawów chorobowych, z
powodu, których pacjent moŜe się zgłosić do lekarza. NaleŜą do nich powikłania:
• somatyczne, takie jak: ropne zakaŜenie skóry, posocznica, zapalenie wsierdzia, wirusowe zapalenia wątroby,
zakaŜenie HIV
• psychiczne, takie jak: lęk, nastrój depresyjny, tendencje samobójcze, agresywne impulsy i
zachowania.
Strategia postępowania z pacjentem z zaburzeniami, będącymi wynikiem stosowania substancji
psychoaktywnych
Zalecana jest postawa zmierzająca do udzielenia psychicznego wsparcia, w połączeniu z uwraŜliwieniem na
specyficzne cechy omawianych pacjentów:
- w tej grupie znajduje się, bowiem stosunkowo wiele osób, które mogą ukrywać pewne informacje, podawać
nieprawdziwe dane, wyolbrzymiać lub symulować pewne dolegliwości, czy teŜ próbować kradzieŜy środków
potrzebnych do stosowania narkotyków (w szczególności recept, igieł, strzykawek itp.).
- do tej grupy chorych dość często naleŜą osoby ze środowisk patologicznych lub przestępczych.
Niezbędne jest wstrzymanie się od osądów moralnych.
Traktowanie zachowań pacjenta jako przejawów jego patologii, której nie jest on w stanie w chwili badania
kontrolować.
Mając ograniczone zaufanie do wiarygodności wszystkich informacji uzyskanych od badanego, naleŜy
wykorzystać wiadomości pochodzące z innych źródeł (rodzina, znajomi, współuczestniczący w imprezie, osoby,
które doprowadziły pacjenta do lekarza (personel karetki, policja itp.]).
Dane o przyjętych środkach i ich ilości naleŜy sprecyzować na podstawie wyników badania toksykologicznego
krwi lub moczu.
Przypadki zatrucia naleŜy leczyć na oddziałach toksykologii lub intensywnej terapii.
Detoksykację naleŜy przeprowadzać na specjalistycznych oddziałach detoksykacyjnych.
Zgodnie z ustawą o ochronie zdrowia psychicznego z 1994 roku (psychiatryczną) osoby z zaburzeniami
psychicznymi mogą być leczone psychiatrycznie wbrew woli w sytuacjach bezpośredniego zagroŜenia własnego
Ŝycia albo Ŝycia bądź zdrowia innych osób.
Ustawa z 1997 roku o zapobieganiu narkomanii przewiduje moŜliwość zawieszenia kary za przestępstwa
związane ze stosowaniem środków odurzających w przypadku zobowiązania się do podjęcia leczenia.
Leczenie długoterminowe zaburzeń psychicznych wywołanych substancjami psychoaktywanymi prowadzone
jest w specjalistycznych ośrodkach ambulatoryjnych i stacjonarnych.
Teorie rozwoju choroby alkoholowej
W świetle dostępnych danych choroba alkoholowa uwarunkowana jest w znacznym stopniu
biologicznie.
- jeśli jedno z rodziców jest alkoholikiem - ryzyko choroby u dzieci wynosi 20%,
- jeśli oboje rodzice są alkoholikami - ryzyko u dzieci wynosi 20-50%,
- u synów i braci alkoholików - ryzyko wynosi 50%,
- ryzyko u bliźniaków: monozygotycznych - 54%, u dizygotycznych - 28%,
- jeśli ojciec jest alkoholikiem i naleŜy do środowiska przestępczego, ryzyko wystąpienia choroby u syna wynosi
90%.
Zwolennicy teorii predyspozycji genetycznych do alkoholizmu opierają się na:
- danych potwierdzających rodzinne występowanie alkoholizmu,
- na wynikach badań obejmujących adoptowane dzieci,
- wynikach badań EEG,
- odmiennych reakcjach hormonalnych (ACTH, TRH/TSH) u alkoholików
- zaburzeniach temperamentu stwierdzanych u dzieci alkoholików.=
Wydaje się, Ŝe pozostałe teorie wskazują zwłaszcza na czynniki sprzyjające ujawnieniu się choroby, na którą
dana osoba jest genetycznie podatna.
Teorie psychoanalityczne wskazują na występowanie wśród alkoholików cech osobowości zaleŜnej oraz cech
tzw. charakteru oralnego, przejawiającego się w postaci nadmiernego optymizmu lub pesymizmu, narcyzmu,
skłonności do zazdrości oraz postaw roszczeniowych, domagania się zainteresowania ze strony innych osób itp.
W myśl teorii socjologicznych dla wystąpienia choroby alkoholowej istotne znaczenia ma:
(1) przyzwolenie społeczne na uŜycie alkoholu w sytuacjach frustracji i wyobcowania,
(2) sposób picia uzaleŜniony od przynaleŜności osoby pijącej do danej grupy społecznej.
Fazy rozwoju choroby alkoholowej
• zawęŜenie sposobu picia w celu jak najłatwiejszego osiągnięcia stanu upojenia alkoholowego
(ekonomizacja picia)
• wyraźne szukanie okazji do picia • wzrastająca tolerancja na alkohol
• powtarzające się objawy abstynencyjne
• unikanie objawów abstynencyjnych przez kontynuację picia
• wznawianie picia pomimo trwającego okresu abstynencji
Podejrzenie choroby alkoholowej powinny wzbudzać takie nieprawidłowości w wynikach badań
laboratoryjnych, jak:
- niedokrwistość,
- zwiększona aktywność enzymów wątrobowych,
- hipoproteinemia.
Kontakt z pacjentem z problemem alkoholowym
1. Traktowanie pacjenta pijanego jako chorego. Z pacjentem w stanie zatrucia alkoholem lub z
zaburzeniami będącymi konsekwencją stosowania alkoholu naleŜy postępować jak z człowiekiem chorym i
konsekwentnie rozumieć jego zachowania jako objawy zaburzeń psychicznych. Wśród pacjentów w stanie
zatrucia alkoholem (upicia) powszechne są takie objawy jak: odmawianie współpracy z lekarzem,.agresywne
zachowanie, uporczywe powtarzanie tych samych destrukcyjnych wzorców zachowania oraz
zmniejszony samokrytycyzm. Wielu badających reaguje na te objawy, wyraŜając negatywny stosunek
emocjonalny wobec chorych, np. osądzając moralnie chorego, potępiając go lub traktując objawy choroby
alkoholowej jak konsekwencję słabej woli pacjenta bądź nawet jego głupoty. Taka postawa utrudnia lub
uniemoŜliwia nawiązanie z chorym kontaktu.
2. Przyjęcie wyrozumiałej, nieoceniającej postawy. Optymalne warunki diagnostyczno-terapeutyczne
zapewnia wyrozumiała, nieoceniająca postawa lekarza oraz respektowanie faktu, Ŝe trudności chorych w
nawiązaniu współpracy z personelem medycznym wynikają z natury omawianych zaburzeń.
3. Unikanie demonstracji siły. Wskazane jest unikanie zachowań, które mogą być odebrane przez
badanego jako demonstracja siły i budzić w nim poczucie zagroŜenia. Terapeuta powinien być elastyczny w
postępowaniu, modyfikować swoje zachowanie w zaleŜności od sytuacji; nie naleŜy traktować powaŜnie
obraźliwych zachowań chorego.
4. Sceptycyzm wobec obiektywizmu informacji podawanych przez chorego. NaleŜy pamiętać, Ŝe
zaprzeczanie jest częstym mechanizmem obronnym u omawianych chorych. Z tych względów postępowanie
badającego lekarza powinien charakteryzować pewien stopień nieufności i podejrzliwości. Alkoholicy w
rozmowach nagminnie pomniejszają ilości konsumowanego alkoholu, jak teŜ bagatelizują szkodliwość jego
działania.
5. W razie potrzeby uzyskiwanie informacji z innych źródeł. Kontakt z tymi chorymi jest zwykle
utrudniony, a czasami dokładne zebranie wywiadu jest wręcz niemoŜliwe ze względu na poziom dezorganizacji
ich funkcjonowania psychicznego albo negatywne nastawienie do badania. W takich sytuacjach naleŜy
wykorzystać inne źródła informacji.
UzaleŜnienie od alkoholu (zespól uzaleŜnienia).
Dezadaptacyjny sposób picia napojów alkoholowych prowadzący do klinicznie znacznych
zakłóceń lub cierpienia, przejawiający się, co najmniej trzema cechami występującymi przez okres, co
najmniej 12 miesięcy:
• rozwój tolerancji na alkohol - potrzeba znacznego zwiększenia konsumpcji alkoholu w
celu uzyskania
stanu upojenia albo poŜądanego efektu lub znaczne zmniejszanie się odczuwanych efektów po spoŜyciu
takiej samej ilości alkoholu,
• występuje zespól abstynencyjny po zaprzestaniu picia bądź teŜ napoje alkoholowe przyjmowane są w
celu złagodzenia lub uniknięcia dolegliwości wynikających z zespołu abstynencyjnego,
• konsumpcja alkoholu jest większa lub dłuŜsza od zamierzonej,
• niepowodzenie prób ograniczenia picia,
• koncentracja Ŝycia wokół pozyskiwania i uŜywania alkoholu,
• wykorzystywanie licznych okazji do picia, co powoduje zaburzenia efektywności w
pracy, domu i szkole,
prowadzi do zaniedbania obowiązków rodzicielskich itp.,
• kontynuacja nałogu pomimo świadomości szkodliwości tego zjawiska.
W przypadku występowania tolerancji i objawów abstynencyjnych rozpoznaje się zaleŜność Fizjologiczną,
a jeśli obserwuje się pozostałe objawy, stwierdza się uzaleŜnienie bez zaleŜności fizjologicznej.
NaduŜywanie alkoholu (uŜywanie szkodliwe) [pijaństwo]
Dezadaptacyjny sposób picia napojów alkoholowych prowadzący do klinicznie znacznych zakłóceń lub
cierpienia, przejawiający się, co najmniej jedną z cech występujący najmniej przez 12 miesięcy:
• powtarzające się naduŜywanie alkoholu, prowadzące do zaniedbywania obowiązków zawodowych, szkolnych
lub rodzinnych
• powtarzające się picie w sytuacjach potencjalnie groźnych dla Ŝycia (podczas prowadzenia
samochodów,
sprzętu cięŜkiego i maszyn)
• powtarzające się problemy prawne związane z alkoholem
• stałe picie pomimo uporczywych lub powtarzających się problemów społecznych lub interpersonalnych,
spowodowanych lub zaostrzanych przez efekty przyjmowania alkoholu (np. kłótnie rodzinne, udział w bójkach).
Warto zaznaczyć, Ŝe poza omawianymi klasyfikacjami wyróŜnia się jeszcze:
- „przyjmowanie ryzykowne", czyli spoŜywanie substancji w sposób, który moŜe spowodować szkody
zdrowotne lub z nadmierną częstością (systematyczne spoŜywanie ponad 3-4 standardowych porcji alkoholu (10
g) przez męŜczyzn lub 1-2 porcji przez kobiety albo częstsze niŜ 3-4 razy na miesiąc upijanie się).
W tym podziale szkodliwe picie rozpoznaje się dopiero wtedy, gdy stwierdza się konkretne szkody somatyczne
lub psychiczne związane z alkoholem (Habrat 2000).
Zatrucie alkoholowe (ostre zatrucie) [upojenie alkoholowe]
- spoŜywanie alkoholu w wywiadzie
- dezadaptacyjne zachowania lub zmiany psychiczne (np. niewłaściwe zachowania seksualne
lub agresywne,
niestabilność nastroju, zakłócona zdolność oceny, zaburzenia społecznego lub zawodowego funkcjonowania),
które występują w trakcie spoŜywania alkoholu bądź krótko po nim,
- jeden lub więcej z następujących objawów: bełkotliwa mowa, zaburzenia koordynacji
ruchowej, chwiejny
chód, oczopląs, zaburzenia uwagi lub pamięci, osłupienie lub śpiączka.
Obraz kliniczny upojenia alkoholowego pozostaje w prostej zaleŜności od zawartości alkoholu w organizmie
0,5 promila - wzmocnione samopoczucie, utrata zahamowań
1,0 promil - niewyraźna mowa, chwiejny chód
2.0 promile -euforia, zaburzenia koordynacji ruchów
3,0 promile - zamroczenie
4,0 promile - stupor
5,0 promili - śpiączka (coma)
6,0 promili - poraŜenie oddychania i śmierć
Orientacyjnie moŜna przyjąć, Ŝe po spoŜyciu 150 ml 40% whisky/wódki przez dorosłą osobę waŜącą 70 kg
stęŜenie alkoholu po godzinie osiąga 1,0 promil.
W ICD-10 wyróŜniono zatrucie (upicie) patologiczne [upojenie patologiczne], które występuje natychmiast po
spoŜyciu tak małej ilości alkoholu, która u większości osób nie powoduje upicia, a przejawia się nagłą agresją i
często gwałtownym zachowaniem, nietypowym dla danej osoby.
Zespół odstawienia (alkoholowy zespół abstynencyjny)
- zaprzestanie lub ograniczenie długotrwałego picia alkoholu w większych ilościach,
- dwa lub więcej z następujących objawów rozwijających się w okresie od kilku godzin
do kilku dni o
nasileniu mającym znaczenie kliniczne i zakłócającym funkcjonowanie jednostki: nadmierna aktywność
układu autonomicznego (np. pocenie się lub tętno ponad 100/min),drŜenie rąk, bezsenność, nudności lub
wymioty, przemijające omamy lub iluzje wzrokowe, dotykowe lub słuchowe, pobudzenie
psychomotoryczne, lęk, napady drgawkowe (typy grand mal)
Majaczenie alkoholowe (zespół abstynencyjny z majaczeniem) [delirium tremens]
1. Zaburzenia świadomości (tj. zmniejszona zdolność spostrzegania otoczenia) ze zmniejszoną zdolnością
do skupiania, utrzymywania i podzielności uwagi.
2. Zmiana funkcjonowania procesów psychicznych (takich jak zaburzenia pamięci, dezorientacja,
zaburzenia mowy) lub rozwinięcie się zaburzeń spostrzegania, które nie mogą być lepiej wyjaśnione przez
występujące wcześniej, utrwalone lub rozwijające się otępienie.
3. Zaburzenia rozwijają się w krótkim czasie (zwykle kilka godzin lub dni) i mają tendencję do zmian
nasilenia w ciągu dnia.
4. Na podstawie historii choroby, badania somatycznego lub badań : laboratoryjnych moŜna sądzić, Ŝe
zaburzenia są bezpośrednią konsekwencją intoksykacji alkoholowej.
Uporczywe otępienie wywołane alkoholem (otępienie)
Liczne poznawcze deficyty, które obejmują zaburzenia pamięci (upośledzona zdolności uczenia się
nowych informacji oraz przypominania znanych) oraz jeden lub więcej z takich objawów, jak: afazja
(zaburzenia mowy), apraksja (upośledzona zdolność wykonywania czynności motorycznych pomimo
sprawności narządów motorycznych), agnozja (zaburzenia w rozpoznawaniu znanych obiektów pomimo
sprawnych narządów zmysłów), zaburzenia funkcji wykonawczych (tj. planowania, organizowania,
dzielenia na części, abstrahowania). Zasadniczą cechą tej jednostki chorobowej jest występowanie
otępienia utrzymującego się po przerwaniu długotrwałego picia alkoholu, a inne przyczyny otępienia
zostały wykluczone. Jednocześnie mogą występować dodatkowe powikłania uzaleŜnienia od alkoholu, np.
neuropatia obwodowa czy marskość wątroby. Nie zdołano do tej pory ustalić, czy przyczyną tej postaci
otępienia jest bezpośredni wpływ alkoholu na OUN, czy choroba jest pośrednią konsekwencją picia
alkoholu, które wiąŜe się z niewłaściwym odŜywianiem, urazami czaszki i chorobami wątroby
Uporczywy zespół amnestyczny (zespół amnestyczny)
Rozwijające się zaburzenia pamięci, wyraŜające się upośledzoną zdolnością uczenia się nowych informacji
oraz przypominaniu znanych wcześniej, który prowadzi do znacznego obniŜenia wcześniejszego poziomu
funkcjonowania. Obejmuje on dwa tradycyjnie wyróŜniane zespoły Wernickego i Korsakowa
Alkoholowy zespół amnestyczny (Korsakowa)
Rzadki przewlekły zespól występujący niekiedy w przebiegu alkoholizmu. Rozwija się w przypadku, gdy
alkohol przez lata zaspokajał znaczną część potrzeb energetycznych organizmu, w powiązaniu z chronicznym
niedoborem tiaminy. Charakteryzuje się zaburzeniami pamięci (niepamięć wsteczna i następcza). Luki
pamięciowe wypełniają konfabulacje (zmyślone wypowiedzi). Pacjent jest zdezorientowany; ma obwodowe
neuropatie. Zespól amnestyczny współistnieje często z zespołem otępiennym (otępieniem alkoholowym).
Encefalopatia Wernickego
Jest to rzadko występujący ostry zespół objawów wywołany niedoborem tiaminy. Charakteryzuje się
niezbornością ruchów gałek ocznych, a ściślej: oczopląsem, poraŜeniem mięśni gałek ocznych i brakiem
koordynacji ruchowej (ataksja) oraz zamąceniem świadomości. Wśród innych objawów mogą wystąpić:
spowolnienie i ospałość, obojętność, konfabulacje, średniego stopnia otępienie, bezsenność, niepokój i lęk przed
ciemnością. Czasami stwierdza się obwodowe neuropatie. Po właściwym leczeniu większość objawów ustępuje,
chociaŜ ataksja, oczopląs i neuropatie obwodowe mogą trwać przez dłuŜszy okres. W 84°1, dochodzi do rozwoju
psychozy (zespół amnestyczny Korsakowa). Z powodu współ wy stepowania i nakładania się objawów często
uŜywa się wspólnej nazwy zespół Wernickego i Korsakowa.
Zaburzenia psychotyczne wywołane alkoholem
Wyraźne omamy lub urojenia, wobec których chory nie zachowuje krytycyzmu. WyróŜnia się postać
[ Pobierz całość w formacie PDF ]