urazy, Ratownictwo medyczne, Neurologia, Neurologia [ Pobierz całość w formacie PDF ]
Postępowanie w poszczególnych rodzajach urazów
głowy
Zmiany ekspansywne
Zmiana ekspansywna w postaci krwiaka nadtwardówkowego i pod-
twardówkowego musi być wcześnie wykryta.
Początkowo ucisk półkuli mózgu powoduje przeciwstronne obja-
•
wy ogniskowe, po czym następuje pogarszanie stanu przytomności
(GCS), a w końcu wgłobienie tożstronnego haka do wcięcia namiotu –
co powoduje tożstronne uszkodzenie nerwu III.
Dalsza ekspansja prowadzi do obustronnego wgłobienia i ucisku pnia
•
mózgu.
Objawia się prężeniami odmóżdżeniowymi i reakcją Cushinga (brady-
•
kardia i nadciśnienie), po której następuje niedociśnienie i moczówka
prosta.
Rzadko zmiana ekspansywna powoduje tożstronny niedowład przez
•
przemieszczenie pnia mózgu i ucisk o przeciwstronny wolny brzeg na-
miotu (wcięcie Kernohana).
Krwiak nadtwardówkowy
Typowo po urazie głowy występuje natychmiastowa utrata przytom-
•
ności, po której następuje przerwa jasna, a później postępujące pogar-
szanie stanu świadomości.
Jest to krwotok tętniczy (zwykle w miejscu złamania czaszki zostaje ro-
•
zerwana gałąź tylna tętnicy oponowej środkowej).
Krwawienie jest zewnątrztwardówkowe i odwarstwia oponę twardą
•
od wewnętrznej powierzchni kości czaszki, uciskając mózg.
Obrazowanie
TK
•
Dwuwypukła zmiana zewnątrztwardówkowa o dużej densyjności.
•
Niektóre mają komponenty hipodensyjne, „objaw zawirowania” (
swirl
sign
) wskazujący na podostre krwawienie.
Nie przekracza linii szwów kostnych.
•
•
W 20% przypadków może pojawić się lub powiększyć z opóźnieniem
do 36 godzin.
U 50% jest związany z innymi zmianami, np. stłuczeniami
•
contre-coup
,
krwiakiem podtwardówkowym i SAH.
Postępowanie
Jest to prawdziwy neurochirurgiczny stan nagły: jeśli to konieczne, re-
•
suscytacja podczas przenoszenia pacjenta.
Zabieg chirurgiczny: otwór trepanacyjny nad punktem pterion (aby
•
mieć pewność, że późniejsze krwawienie będzie się wydostawać, za-
miast dalszego powiększania skrzepu), a następnie kraniotomia i ewa-
kuacja krwiaka.
Efekt końcowy
Zależy od stanu przedoperacyjnego.
•
•
Stan pacjentów z obustronnie poszerzonymi, areaktywnymi źrenicami
może się poprawić, jeśli zabieg jest przeprowadzony natychmiast.
Jeżeli GCS przed zabiegiem ≥8, 90-100% szans na wyzdrowienie. Je-
•
śli GCS <8, współczynnik śmiertelności – 30%, dobry efekt końcowy
– 50-60%.
Ostry krwiak podtwardówkowy
Powstaje w wyniku silnego urazu, np. upadku z wysokości lub wypad-
•
ku komunikacyjnego.
Największy współczynnik śmiertelności spośród pourazowych zmian
•
ekspansywnych.
Natychmiastowa utrata przytomności z postępującym pogorszeniem
•
w GCS.
Jest to krwotok tętniczy i żylny ze stłuczenia kory mózgu, tętnic i żył
•
mózgowych.
291
•
•
Krwawienie występuje między oponą twardą a mózgiem, z dodatko-
wym uszkodzeniem mózgu.
Obrazowanie
TK: sierpowata hiperdensyjna zmiana. Może przekraczać szwy i roz-
•
ciągać się do szczeliny międzypółkulowej i nad namiot móżdżku.
Nadostre, czyli aktywne krwawienie może mieć niską densyjność.
Niedokrwistość i koagulopatia mogą powodować ostre izodensyjne
•
krwotoki.
Postępowanie
Pilna kraniotomia z dużym płatem kostnym, uwidaczniająca cały
•
krwiak i uszkodzoną korę w celu ewakuacji i hemostazy.
Obrzęk mózgu jest częsty i może wymagać lobektomii czołowej lub
•
skroniowej w celu odbarczenia i usunięcia płata kostnego.
U pacjentów zwykle konieczne jest przeprowadzenie pooperacyjnej
•
wentylacji mechanicznej i monitorowanie ICP.
Efekt końcowy
Zależy od:
stanu przytomności;
•
•
rozległości uszkodzenia mózgu;
•
Śmiertelność 50-70%. Dobry efekt końcowy u 20-40%.
Przewlekły krwiak podtwardówkowy
Późne następstwo niewielkiego/umiarkowanego urazu głowy, zwykle
stopnia wtórnego obrzęku.
•
u osób starszych.
Pacjenci często nie pamiętają lub ignorują uraz głowy o małej energii
•
kinetycznej, przebyty 4-8 tygodni wcześniej.
Następuje stopniowa ewolucja:
•
y
bólów głowy;
y
pogorszenia funkcji poznawczych;
y
ataksji;
y
niedowładu połowiczego;
y
Obrazowanie
TK: zmiana hipo- lub izodensyjna, która może być wieloprzedziałowa.
Postępowanie
Deksametazon 4 mg 4 x dz.
upośledzenia stanu przytomności.
•
•
Ucisk kory, przemieszczenie linii środkowej i przeciwstronne wodogło-
wie (spowodowane uciśnięciem komory III) wskazują na konieczność
zabiegu operacyjnego.
Drenaż przez otwory trepanacyjne ± dren podtwardówkowy.
•
•
Reoperacja jest konieczna u 10-15%, a kolejny zabieg u 5%.
•
Krwiak śródmózgowy
Rozwija się w wyniku dużego stłuczenia lub uszkodzenia naczynia.
Powikłania, zwykle u osób starszych: ropniak podtwardówkowy, <1%.
•
•
Postępowanie zależy od stanu klinicznego i nasilenia efektu masy.
•
Ewakuacja chirurgiczna przez kraniotomię jest wskazana przy ewi-
dentnych objawach ogniskowych bądź
↓
GCS.
Inne powikłania
Stłuczenia kory spowodowane uderzeniem mózgu o nierówną po-
•
wierzchnię kości lub opony twardej. Najczęstsze miejsca to przednio-
-dolna część płata skroniowego i czołowego.
Mniej częste są uszkodzenia przystrzałkowe albo grzbietowej części
•
pnia mózgu.
Mogą być mnogie i obustronne.
•
•
Często związane z ostrym krwiakiem podtwardówkowym i krwiakiem
zewnątrztwardówkowym.
Mogą przekształcać się w zmiany ekspansywne w miarę ewolucji
•
ognisk stłuczenia.
U 25% rozwija się uogólniony obrzęk mózgu.
•
292
•
Kraniotomia z ewakuacją i/lub lobektomią może być konieczna w celu
zmniejszenia efektu masy.
SAH pourazowy
Najczęstsza przyczyna SAH, wskazująca na ciężkie uszkodzenie móz-
•
gu.
Krew zwykle znajduje się raczej w rowkach przylegających do miejsc
•
stłuczenia i krwiaka podtwardówkowego niż w zbiornikach podsta-
w y.
Ryzyko skurczu naczyniowego jest małe, ale zaleca się podawanie
•
nimodypiny 60 mg co 4 godz. PO/przez sondę dożołądkową przez
10 dni.
Wodogłowie występuje rzadko.
•
Penetrujące urazy głowy
Wywiad dotyczący urazu może być niejasny lub pacjent może być nie-
•
świadomy penetracji.
Śmiertelność w przypadku ran postrzałowych wynosi 50-70%.
•
•
Należy podejrzewać, jeśli:
y
w TK widać powietrze wewnątrz czaszki;
y
Istnieje szczególne ryzyko:
zakażenia (zapalenie opon, zapalenie mózgu i ropień);
obecne jest wgniecenie kości.
•
•
uszkodzenia kory;
•
ICH;
•
uszkodzenia naczyń (tętnica szyjna, zatoka strzałkowa);
•
W głębokich urazach penetrujących obowiązkowe jest wykonanie angio-
grafii.
Postępowanie
Zamknięcie każdej przetoki płynu mózgowo-rdzeniowego.
uszkodzenia nerwu wzrokowego.
•
•
ryzyko zakażenia: zastosować profilaktykę antybiotykową.
↓
↑
•
ryzyka padaczki przez usunięcie fragmentów kostnych.
W przypadku złamań z wgnieceniem kości czaszki przeprowadza się
•
kraniektomię obwodową.
Usunięcie krwiaka, stłuczonej parenchymy i wgłobionej kości.
•
•
We wgłobieniu >1 cm z przerwaniem opony twardej wskazane są unie-
sienie i opracowanie rany w ciągu 24 godzin od urazu.
Jednakże przeciwwskazane w okresie późniejszym, gdy zajęte są elo-
•
kwentne obszary mózgu lub uszkodzone są zatoki żylne.
Rozlane uszkodzenie aksonalne
Wynika z rozerwania aksonów w obrębie mózgu podczas zamknięte-
•
go urazu głowy.
Zwykle z natychmiastową utratą przytomności. Jest częstą przyczyną
•
utrzymującej się śpiączki pourazowej.
Istnieje ryzyko rozlanego obrzęku mózgu.
•
Obrazowanie
TK:
•
y
wstępnie prawidłowy obraz u 50-80%;
y
MRI jest bardziej czułe:
późniejszy rozwój wybroczyn krwawych.
•
y
mnogie hiperintensywne zmiany w obrazach T2-zależnych i FLAIR,
zwłaszcza w ciele modzelowatym i na granicy istoty szarej i białej,
zmiany krwotoczne są hipointensywne na obrazach w sekwencji
y
T2*.
Zachować dużą czujność i wcześnie wykonać powtórne obrazowanie
•
w miarę postępowania zmian.
Postępowanie
Sedacja, intubacja i mechaniczna wentylacja.
•
Monitorowanie i kontrola ICP.
293
•
[ Pobierz całość w formacie PDF ]